PENDAHULUAN
Ambliopia
atau yang sering disebut dengan lazy eye adalah
kondisi dimana penglihatan seseorang tidak terkoreksi dengan kacamata atau
lensa kontak dan tidak ada ditemukannya penyakit mata. Dikarenakan otak tidak
dapat sepenuhnya menterjemahkan benda yang terlihat pada seseorang yang
menderita ambliopia. Ambliopia terjadi hanya pada satu mata yang mengalami
kelainan, meskipun tidak menutup kemungkinan untuk terjadi pada kedua mata.1
Prevalensi terjadinya ambliopia
dapat terjadi pada 2 atau 3 orang pada setiap 100 orang, berdasarkan data dari
American Academy of Ophthalmology terjadi 2%-4% dari populasi masyarakat
Amerika Utara.2,3
Untuk menentukan seseorang menderita
ambliopia tidak mudah, anak-anak mungkin tidak mengetahui bahwa salah satu
matanya telah mengalami gangguan. Pada anak-anak ambliopia dideteksi dengan
ditemukannya keluhan perbedaan pandangan terhadap sesuatu yang dipandang anak
tersebut. Namun, keluhan penurunan
penglihatan pada anak tentu saja bukan selalu merupakan suatu ambliopia2.
Kebanyakan
orang menganggap antara strabismus dan ambliopia adalah suatu hal yang sama. Ambliopia bisa saja terjadi karena
didapatkan dari starbismus unilateral yang konstan.1
Ambliopia dapat terjadi dengan tanpa
kelainan organik dan dapat pula dengan kelainan organik yang tidak sebanding
dengan visus yang ada. Bila terjadi pada usia kurang dari 6 tahun maka masih
dapat dilakukan latihan untuk mendapatkan perbaikan terhadap penglihatan.
Terdapat
beberapa tanda pada mata yang telah mendapatkan kelainan ambliopia, diantaranya
:
- Berkurangnya penglihatan
- Hilangnya sensitivitas kontras
- Mata mudah mengalami fiksasi eksentrik
- Adanya anisokoria
- Biasanya daya akomodasinya menurun
Pengobatan yang paling baik dan efektif
adalah dengan oklusi mata. Prognosis dari ambliopia bila tetap tidak diobati
sampai usia anak 6 tahun hingga 9 tahun, defek visual mungkin tidak dapat
membaik. Ambliopia bila tidak diketahui secar dini dapat dicegah untuk
terjadinya ambliopia permanen. Perbaikan dapat dilakukan bila penlihatan masih
dalam perkembangannya. Bila ambliopia ini ditemukan pada usia di bawah 6 tahun
maka masih dapat dilakukan latihan untuk perbaikan penglihatn.4
Berdasarkan teori di atas, kami penulis
merasa tertarik untuk memuat sebuah tulisan ilmiah berupa referat dengan judul
’Ambliopia’, dengan harapan dapat bermanfaat bagi kami dalam menambah ilmu
pengetahuan kedokteran di bidang ilmu penyakit mata dan meningkatkan kemampuan
dalam menulis karya ilmiah serta juga bermanfaat bagi pembaca referat ini.
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi Penglihatan5
Lintasan visual
merupakan lintasan yang dilalui impuls sejak terbentuknya bayangan di retina
sampai kesadaran mengenai adanya objek yang dilihat. Jalur visual ini meliputi:
1. Retina
Suatu objek dapat terlihat paling jelas jika cahaya dan
objek tepat jatuh (terfokus) di retina, tepatnya makula lutea atau bintik
kuning. Dapat atau tidaknya cahaya dari jauh tak terhingga (sinar sejajar)
terfokus pada retina saat mata istirahat (tidak berakomodasi) adalah tergantung
dari kekuatan refraksi dan panjang aksis bola mata. Jadi agar bayangan jelas
maka dibutuhkan media refrakta yang jernih dengan kekuatan refraksi yang cocok
dengan panjang sumbu bola mata, serta retina sebagai penangkap bayangan yag
baik. Bayangan yang terjadi di retina (kedua mata) dibandingkan dengan obyeknya
adalah lebih kecil, terbalik, hitam dan dua dimensi.
2. Nervus Optikus
Bayangan dan retina akan diantar mula-mula oleh nervus
optikus untuk menuju fisura kalkarina. Satu nervus tersusun kira-kira 1,2 juta
akson yang berasal dari sel-sel ganglioner di retina. Nervus optikus adalah
serabut syaraf yang terletak antara papil nervus optikus sampai kiasma optikum
sedangkan dari kiasma optikum sampai korpus genikulatum lateral disebut traktus
optikus.
Nervus optikus mempunyai panjang kira-kira 50 mm dari
bola mata sampai kiasma optikum dan dibagi menjadi 4 bagian yaitu:
a. Bagian intraokuler
(papil nervus optikus atau bintik buta)
Merupakan tempat berkumpulnya serabut-serabut syaraf yang
berasal dari sel-sel ganglioner dan seluruh permukaaan retina. Bentuk papil
tergantung besarnya foramen skleralis posterior (kanalis skleralis).
b. Bagian intraorbita
Karena bentuknya seperti huruf S dan panjang, maka bola
mata dapat bergerak dengan bebas tanpa menyebabkan ketegangan nervus optikus.
c. Bagian intraossea
Adalah nervus optikus yang berjalan pada kanalis optikus,
panjangnya kira-kira 5 mm.
d. Bagian intrakranial
Merupakan bagian nervus optikus setekah keluar dari
kanalis optikus ke rongga tengkorak sampai kiasma optikum.
3. Kiasma optikum
Merupakan setengah silang (semidekusasio) dari
nervus optikus kanan-kiri. Pada kiasma ini serabut syaraf yang dari temporal
retina tidak mnyilang sedang yang dari nasal mengadakan persilangan. Pada
kiasma tidak terjadi pergantian neuron, sehingga sebenarnya nervus optikus dan
traktus optikus itu sama yaitu suatu traktus.
4. Traktus Optikus
Setiap traktus optikus dimulai dari sudut postero lateral
kiasma dan mengikuti bagian atas pedunculus cerebri untuk berakhir dalam
nukleus genikulatum lateralis.
5. Korpus genikulatum
lateral (kgl)
Merupakan akhir serabut syaraf aferen dari lintasan
visual anterior. Dari kgl akan terdapat neuron visual akhir yang akan membentuk
radiasio optikus (traktus genikulokalkarina) untu menuju korteks visual primer
di fisura kalkarina.
6. Radiasio optikus
Radiasio optikus berjalan mneyebar dari kgl ke lateral
inferior melingkupi bagian depan kornu temporalis ventrikel lateral kemudian ke
belakang dan berakhir pada korteks kalkarina.
7. Korteks visual
Pada fisura kalkarina lobus oksipitalis terdapat korteks
visual primer atau area 17, disinilah berakhir impuls dari retina. Fungsi
korteks visual primer adalah untuk deteksi organisasi ruang dan pemandangan
visual yaitu deteksi bentuk obyek, kecerahan bagian-bagian obyek, bayangan dan
sebagainya.
Fovea menempati daerah seluas 35% pada korteks visual
primer yang mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu untuk ketajaman penglihatan
dan penglihatan detail. Juga terdapat sel-sel untuk deteksi cahay bulat,
deteksi garis, perubahan orientasi, deteksi warna dan seterusnya. Rangsang
kedua mata juga disatukan disini (difusikan).
Diluar area 17 terdapat area 18 (parastriata) dan area 19
( penistriata). Kedua area ini disebut korteks visual sekunder yang berfungsi
untuk pemrosesan visual lebih lanjut.
2.2 Ambliopia
2.2.1 Definisi
Menurut Ilyas (2007) ambliopia yaitu suatu
keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya
walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya4.
Ahli
lain mendefinisikan ambliopia adalah suatu keadaan dimana tajam
penglihatan tidak maksimal tetapi anatomi mata normal disebabkan rangsangan
korteks penglihatan tidak maksimal pada masa periode kritis5.
Lazy eye vision vs. Normal Vision
Gambar 2.1
(Uniteforsight,
2008)
2.2.2 Etiologi4,6
Pada ambliopia
terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi
binokular abnormal atau keduanya, dimana tidak ditemukan kausa organik pada
pemeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan baik, dapat dikembalikan
fungsinya dengan pengobatan. Biasanya ambliopia disebabkan oleh kurangnya
rangsangan untuk meningkatkan perkembangan penglihatan. Hal ini biasanya
disebabkan oleh kelainan refraksi yang tidak dikoreksi, strabismus dan kelainan
lain yng menyebabkan gangguan transmisi bayangan ke otak. Penelitian pada
binatang memperlihatkan bahwa bayangan yang kabur pada retina dan strabismus
selama awal perkembangan penglihatan dapat menyebabkan kerusakan struktural dan
fungsional nukleus genikulatum laeral
dan korteks oksipital
Diduga
terdapat 2 faktor yang dapat merupakan penyebab terjadinya ambliopia yaitu
supresi dan nirpakai (nonuse). Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak
dipergunakannya elemen visual retino kortikal pada saat periode kritis dalam
perkembangannya terutama sebelum usia 9 tahun. Supresi yang terjadi pada
ambliopia dapat merupakan proses kortikal yang akan mengakibatkan terdapatnya
skotoma absolut pada penglihatan binokular atau sebagai hambatan binokular pada
bayangan retina yang kabur. Supresi sama sekali tidak berkaitan denagn
perkembangan penglihatan.
2.2.3 Patofisiologi dan Klasifikasi4,7
Menurut Duke
Elder ambliopia diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Ambliopia eks anopsia (segmen anterior)
Ambliopia
akibat penglihatan terganggu pada saat perkembangan
penglihatan bayi.
Ambliopia eks anopsia diduga disebabkan supresi atau suatu proses aktif dari otak
untuk menekan kesadaran melihat. Ambliopia ini mulai terjadi sesudah berumur 4
tahun maka tajam penglihatan tidak kurang dari 20/200, sedangkan bila terjadi
pada usia kuarng dari 4 tahun maka tajam penglihatan dapat lebih buruk. Kelainan
ini dapat terjadi pada mata bayi dengan katarak, ptosis ataupun kekeruhan kornea
sejak lahir atau terlambat dilatasi.
2. Ambliopia Kongenital (organik: segmen
posterior)
Ambliopia dengan kelainan organik yang dapat menerangkan sebab tajam
penglihatan kurang. Ambliopia terjadi akibat kerusakan fovea kongenital
sehingga menggangu penderita. Ambliopia organik bersifat irreversibel.
3. Ambliopia strabismik
Ambliopia
yang terjadi akibat juling yang lama biasanya juling ke dalam pada anak sebelum
penglihatan tetap. Pada keadaan ini terjadi supresi pada mata tersebut untuk mencegah
gangguan penglihatan (diplopia). Kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga
hanya satu mata yang diarahkan pada benda yang dilihat.Ambliopia ini ditemukan
pada penderita esotropia dan jarang pada eksotropia. Strabismus yang
dapat menyebabkan ambliopia adalah strabismus manifes, strabismus dengan sudut
deviasi kecil, strabismus yang selalu mempunyai sudut deviasi di seluruh arah
pandangannya. Fiksasi silang merupakan antiuiji ambliopia starbismik. Bila kondisi
ini tidak terjadi maka tidak akan terdapat ambliopia.
4.Ambliopia
anisometrik
Hal ini akibat
terdapatnya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh.
Akibat anisometrik mata bayangan benda pada
kedua mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina secara
relatif diluar fokus dibanding mata lainnya. Bayangan yang lebih
suram akan disupres, biasanya pada mata yang lebih ametropik. Beda refraksi
yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya bayangan kabur pada satu
mata. Ambliopia yang terjadi akibat
perbedaan refraksi kedua mata yang terlalu besar atau lebih dari 2,5 dioptri,
mengakibatkan gangguan fungsi penglihatan binokular tunggal, juga pada
unilateral astigmatisme sehingga bayangan menjadi kabur. Pada mata sferis tidak
terjadi bila mata yang lebih berat minusnya dipakai untuk melihat dekat
sedangkan yang normal dipakai untuk melihat jauh (terjadi melihat alternatif).
2.2.4
Pemeriksaan4,8
● Uji
crowding phenomena
Penderita
diminta membaca huruf Snellen sampai huruf terkecil yang dibuka satu per satu atau
yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan pasien disuruh melihat
sebaris huruf yang sama. Bila terjadi penurunan tajam penglihatan dari huruf
isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya fenomena ‘crowding’ pada
mata tersebut yang menandakan terjadi ambliopia.
● Uji densiti filter
Dilakukan
dengan memakai filter yang perlahan-lahan digelapkan sehingga tajam penglihatan
pada mata normal turun 50%, pada mata ambliopia fungsional tidak akan atau
hanya sedikit menurunkan tajam penglihatan pada pemeriksan sebelumnya sedangkan
pada ambliopia organik tajam penglihatan akan sangat menurun.
● Uji
Worth’s four dot
Uji untuk
melihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi retina abnormal,
supresi pada satu mata juling. Penderita memakai kaca mata dengan filter merah
paada mata kanan dan biru pada mata kiri kemudian melihat pada objek 4 titik
dimana berwarna merah, 2 hijau 1 putih. Titik putih
akan terlihat merah oleh mata kanan dan hijau mata kiri. Bila fusi baik maka
akan terlihat 4 titik dan lampu putih terlihat sebagai warna campuran hijau dan
merah. Empat titik juga akan dilihat oleh mata juling tetapi terjadi
korespondensi retina yang abnormal. Bila terdapat supresi maka akan terlihat hanya 2
merah bila mata kanan dominan atau 3 hijau bila mata kiri yang dominan. Bila
terlihat 5 titik 3 merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam
keadaan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan
esotropia.
● Visuskop
Alat untuk
menentukan letak fiksasi. Dengan melakukan visuskopi dapat ditentukan bentuk
fiksasi monokular pada ambliopia.
● Uji pinhole
Jika seseorang
diragukan apakah penglihatannya berkurang akibat kelainan refraksi, maka
dilakukan uji pinhole. Bila dengan pinhole penglihatan lebih baik, maka berarti ada
kelainan refraksi yang masih dapat dikoreksi dengan kacamata. Bila penglihatan
berkurang dengan diletakkannya pinhole di depan mata berarti ada kelainan
organik atau kekeruhan media penglihatan.
● The E game
Penderita
ditunjukkan berbagai macam posisi huruf E dan diminta untuk mencocokkan posisi
tersebut dengan yang ditunjukkan oleh pemeriksa.
● Sheridan-Gardiner (SG) test
Penderita
memegang sebuah kartu dengan tujuh huruf. Pemeriksa menunjuk sebuah huruf dan
meminta penderita untuk menunjuk huruf yang sama pada kartu tersebut. Tes ini adalah
tes ketajaman penglihatan yang kurang akurat, digunakan untuk anak-anak di
bawah umur 2,5 tahun.
● Landolt ring test
Tes ini
menyerupai ’E game’. Lingkaran yang rusak dan menyerupai huruf C dipakai untuk
menggantikan huruf E dan uji ini ditampilkan dengan cara
yang sama dengan E game. Kemudian
hasilnya dibandingkan dengan hasil yang diperoleh dari E game.
2.2.5 Penanganan ambliopia4,6,8
Ambliopia
merupakan kelainan yang reversibel dan akibatnya tergantung pada saat mulai dan
lamanya. Saat yang sangat rentan adalah bayi pada umur 6 bulan pertama dan
ambliopia tidak akan terjadi sesudah usia lebih dari 5 tahun.
Ambliopia
bila diketahui dini dapat dicegah sehingga tidak menjadi permanen. Perbaikan
dapat dilakukan bila pengelihatan masih dalam perkembangannya. Bila ambliopia
ini ditemukan pada usia dibawah 6 tahun maka masih dapat dilakukan latihan
untuk perbaikan penglihatan.
Prinsip penatalaksanaan ambliopia adalah
dengan membatasi pemakaian mata yang tajam penglihatan terbaik dan memaksa mata
yang tajam penglihatan kurang untuk melihat, sehingga terjadi reorganisasi sel
di nukleus genikulatum lateral dan korteks oksipital.
Pengobatan
dapat dengan :
- Untuk memulihkan kembali amblopia pada seorang pasien muda, harus dilakukan suatu pengobatan antisupresi aktif menyingkirkan faktor ambliopiagenik.
- Oklusi mata yang sehat.
- Penalisasi dekat, mata ambliopia dibiasakan melihat dekat dengan memberi + 2,5 D sedang mata yang baik diberi atropin.
- Penalisasi jauh dimana mata yang amblopia dipaksa melihat jauh dengan memberi atropin pada mata yang baik serta diberi lensa + 2,50
- Latihan ortoptik bila terjadi juling
- Pencegahan terdapat ambliopia ialah pada anak berusia kurang 5 tahun perlu pemeriksaan tajam pengelihatan terutama bila memperlihatkan tanda-tanda juling.
Total Occlusion
Mata yang dominan tertutup dengan
bagian kecil mengeluarkan cahaya dan bentuk dan pada anak-anak menggunakan mata
yang ambliopik. Waktu oklusi harus disesuaikan dengan individual anak-anak,
bergantung pada usia, ketajaman penglihatn, pengobatan sebelumnya dan frekuensi
anak-anak datang ke klinik. Hal ini penting khususnya pada anak-anak, untuk
menghindari oklusi yang berlebihan, mengurangi penglihatan pada mata yang
dioklusi (ambliopia oklusi), kondisi ini tidak dibolehkan reversibel khususnay
pada bayi. Jadwalnya tergantung pada masing-masing respon anak terhadap oklusi.
Part- time Occlusion
Part-
time Occlusion adalah untuk pemeliharaan tingkat penglihatan, terutama dimana
tajam penglihatan terbaik sudah siap diperoleh dengan full time occlusion. Cara ini dilanjutkan hingga anak-anak berusia
kira-kira 7 atau 8 tahun dan dapat memelihara penglihatan yang diperoleh pada
tingkat yang terbaik dengan mengurangi oklusi setengah hari dalam satu minggu
penuh, kemudian setengah hari dari 5 hari, 3 hari seminggu dan akhirnya selama
2 jam/1 minggu.
Minimal Occlusion
Meskipun
full time occlusion lebih disukai pada
anak-anak yang tidak bisa mentoleransi terapi ini. Penolakan berasal dari visus
yang jelek, membuat sekelilingnya aatu melakukan pekerjaaan sekolah sangat
sulit aatu dari tekanan psikologisnya. Pada kasus ini minimal occlusion
dapat digunakan. Metode ini digunakan selama keadaan spesifik yaitu ketika
perhatian anak-anak terfokus pada saat melakukan aktivitas yang memerlukan
penglihatan yang maksimal seperti menonton TV , mewarnai, menggambar dan
seterusnya. Keberhasilannya tergantung pada tipe ambliopia dan motivasi anak
dan orang tuanya.
Partial Occlution
Partial
Occlution dengan metode
yang bervariasi mempunyai nilai jika ambliopianya ringan atau jika penglihatan
terpelihara. Lensa Occlusion dengan Micropore, atau Blenderm sangat efektif
jika anak-anak tidak mengintip melalui kacamtanya. Untuk partial occlusion, visus
pasien seharusnya pada garis 20/40 atau lebih baik. Terapi ini dapat dimulai
sesegera mungkin jika ambliopia sudah terdeteksi.
Atropine Occlusion
Atropine Occlusion
dapat digunakan pada kasus ambliopia ringan atau untuk pemeliharaan penglihatan,
tetapi seharusnya hanya untuk percobaan yang pengelihatannya kurang dari garis
6/12 pada mata ambliopia, sebaliknya penderita lebih suka melihat menggunakan mata yang ditetesi
atropin. Cara ini berdasarkan pada perbaikan penglihatan dekat lebih dahulu, hal
ini membantu pasien dengan visus dibawah 6/60 dengan pemberian atropin pada
mata yang dominan dan miotic pada mata ambliopia. Peningkatan miotic terhadap kedalaman fokus
dan pengurangan ukuran pupil, mereka memberikan efek pinhole pada mata ambliopia.
Kombinasi ini disediakan sangat efektif untuk pasien yang tidak toleransi face
occlusion dan dengan nistagmus.
Penalization
Bentuk
yang utama adalah penalisasi dekat dimana atropin masuk ke dalam mata yang
terfiksasi dan mata ambliopia diberikan koreksi yang berlebihan kira-kira 2-3
dioptri; penalisasi jauh dilakukan dengan memberi atropin pada mata yang
terfiksasi dan diberi koreksi yang berlebihan kira-kira 2-3 dan mata ambliopia
diberiakn koreksi penuh. Penalisasi total yaitu mata yang terfiksasi diberikan
atropin dan dikoreksi 5 dioptri dan penalisasi dikombinasikan dengan prisma
untuk pasien dengan fiksasi eksentrik
CAM Machine
CAM Machine adalah alternatif pengobatan untuk
strabismus dan anisometropik ambliopia, terdiri dari bentuk gelombang yang baik
pada disk yang berotasi dengan kekuatan 1 rpm. Bentuk gambaran dibuat untuk
menstimulasi sel-sel di korteks visual yang merespon orientasi dan frekuensi
ruang.
Pleoptics
Pleoptics adalah bentuk penanganan untuk fiksasi eksentrik yang menggunakan prinsip kegunaan berbeda (Bangerter, Cuppers). Hasilnya pada anak-anak sangat mengecewakan, meskipun pada orang dewasa cukup bermakna .
DAFTAR PUSTAKA
1. Cooper J,dr. All about amblyopia (lazy eye) 2008.
http://www.strabismus.com [diakses 15 Februari 2008]
2. Rahimi E. Amblyopia. http://www.american
academy of ophthalmology/section 6.com [diakses 14 Februari 2008]
3. Drali. A lot of desease of eye 2008. http://www.eyeagram.com
[diakses 14 Februari 2008]
4. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata, Ed. 2. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI, 2003. 245-254.
5. Vaughan DG, Asbury T, Eva
PR. Oftalmologi Umum. Jakarta: Widya
Medika, 2002. 243-4.
6. Suriadi N. Kelainan Refraksi Anak Sekolah
Dasar di Paringin Kalimantan Selatan. Jakarta: FKUI, 2003.
7. Gallin P. Pediatric Ophthalmology. New
York: Columbia University, 2000. 30-5.
8. Crawford
J. The Eye in Childhood. London:
Academic Press Inc, 2000. 122-5.
0 comments
Post a Comment