PERSIAPAN PRA BEDAH DAN ANESTESI

Perawatan sebelum pembedahan  adalah  untuk mempersiapkan penderita secara fisik maupun mental agar siap dalam menjalani pembedahan .

Waktu  untuk persiapan tergantung dari kondisi penderita ,juga waktu untuk operasi . Kalau operasi harus dilakuikan segera maka waktunya sangat sempit , tetapi apabila operasi terencana maka persiapan penderita dapat secara optimal.. Berdasarkan penelitian persiapan pre operatif yang kurang baik akan menyebabkan angka mortalitas perioperati ndan post operatif akan meningkat.

Persiapan penderita meliputi :

1 . Mental Penderita.

     Penderita dan keluarga yang akan menjalani pembedahan selalu diliputi rasa cemas

     takut walaupun operasi kecil.

     Seorang dokter anestesi harus melakukan kunjungan satu hari sebelum operasi untuk

     berkenalan dan memberikan penjelasan tentang tindaikan anestesi yang akan diberikan

     Menurut Sheffer rasa takut dapat berupa :

-          takut rahasia penyakit dibocorkan

-          takut waktu operasi sadar.

-          takut tidak sadar lagi setelah operasi..

-          takut operasi terlalu cepat dimulai sebelum anestesi berefek.

     Rasa takut ini tergantung kepada usia , status ekonomi dan besar kecilnya operasi..

2 . Persiapan Fisik .

     Tindakan anestesi dan pembedahan akan banyak sekali mengalami perubahan  pada

     tubuhnya , oleh karena itu diperlukan kondisi fisik yang baik..

     Dengan mendapat anestesi akan terjadi perubahan pada sistem kardiovaskuler , perna

     fasan dan sistem lainnya .

     Perlu dilakukan pemeriksaan lab , ekg , thorax photo untuk melihat status fisik

     penderita. .Pada penderita yang obesitas akan mudah terjadi gangguan airway , sering

     diikuti hipertensi , dan gangguan jantung .

3 . Perawatan pada hari sebelumoperasi.

     Pada penderita yang akan dioperasi perlu dilakukan jadwal untuk puasa , tergantung

     umur penderita . Untuk dewasa biasanya puasa makanan padat diamulai malam hari

     apabila jadwal operasi pagi hari dan untuk anak /bayi puasa susu paling lama 6 jam

     puasa air bening bisa 2 - 4 jam sebelum operasi.

     Untuk operasi abdomen biasanya dsilakukan lavement agar operasi berjalan lancar

     dan tidak mengganggu jalannnya operasi karena feces.

     Pemberian obat sedative diberikan agar penderita dapat tenang dan dapat beristirahat.

4 . Ijin Pembedahan ( Inform Consent )

     Sebelum pembedahan keluarga penderita diharuskan menandatangani surat ijin pembe

     dahan dan surat ijin anestesi.. Keluarga harus membaca dengan seksama isinya dan

      harus mengerti tindakan ( pembedahan dan anestesi ) yang akan dijalani.

5 . Pengobatan sebelum pembedahan.

     Biasanya diberikan obat untuk menghilangkan rasa takut dan nyeri.

     Penderita harus diangkut keruang operasi senyaman dan seaman mungkin.

PERSIAPAN PENDERITA

Persiapan penderita pra anestesi , meliputi :

1 . Wawancara

     Hal yang perlu ditanyakan :

-          penyakit yang pernah diderita baik oleh penderita atau oleh keluarga , mis sesak nafas , peyakit jantung , hepatitis , ginjal dll.

-          pengobatan terakir , terutama obat kortikosteroid , anti hipertensi , DM dll..

-          jenis alergi yang diderita.

-          riwayat pembedahan atau anestesi kalau ada.

-          kebiasaan , mis perokok , peminum alkohol .

2 . Pemeriksaan Fisik.

     Meliputi nama , umur , berat badan , karena semua obat obat berdasarkan hal tersebut.

-          pemeriksaan keadaan umum , kesadaran , tensi , nadi  dan respirasi.

-          Pemeriksaan rongga mulut , gigi geligi.

-          Pemeriksaan paru .

-          Pemeriksaan kardiovaskuler , abdomen.

-          Pemeriksaan ekstremitas.

-          Pemeriksaan tulang punggung , bila akan dilakukan regional blok.

3 . Pemeriksaan Laboratorium.

-          pemeriksaan rutine urine , darah .

-          pemeriksaan darah lengkap apabila diperlukan..

-          pemeriksaan thorax photo.

-          pemeriksaan EKG apabila umur > 40 tahun.

-          pemeriksaan lain apabila diperlukan , mis test faal paru..

-          konsultasi kebagian lain kalau diperlukan..

4 . KLASIFIKASI STATUS FISIK PENDERITA.

    Dari hasil pemeriksaan yang telah dilakukan pada penderita maka akan didapat status

    fisik berdasarkan ASA ( American Society of Anaesthesiologist ) yang sangat berguna

    untuk menentukan jenis dan tehnik anestesi serta resiko yang mungkin terjadi.

    ASA  I    :  penderita yang sehat normal.

    ASA  II   :  penderita yang mempunyai penyakit sistemik ringan sampai sedang, orang

                      tua > 60 tahun , anak < 1 tahun  .

    ASA  III  :  penderita dengan penyakit sistemik berat , harus selalu minum obat untuk

                       kelangsungan hidupnya dan aktifitas sehari hari terbatas.

    ASA  IV  :  penderita dengan penyakit sistemik yang berat dengan aktifitas yang sangat

                       terbatas dan mengancam kehidupan .

   ASA  V  :  penderita dengan penyakit yang sudah sangat berat ,yang tak dapat diharap

                     kan hidup dalam waktu 24 jam dengan ataupun tanpa operasi. .

CARDIAC RISK INDEX ( GOLDMAN )

AGE  > 70 TAHUN                                                                                       5

MYOCARDIAL INFARCTION  < 6 MONTH                                             10

3^rd HEART SOUND /JUGULAR VEIN DISTENTION                             11

ANY RHYTHM OTHER THAN SINUS                                                      7

VES > 5 X MINUTE                                                                                                  7

EMERGENCY OPERATION                                                                       4

INTRAPERITONEAL , INTRATHORAX , AORTIC OPER.                    3

POOR CONDITION : paO2 < 60 mmHg ( 8 kPa )                                        3

                                     PaCO2 > 50 mmHg ( 6,5 kPa )                                   3

                                     K < 3 mEq / L                                                             3

                                     BUN > 50 or Creatinine > 3 mg%                              3

                                     SpO2 abnormal                                                           3

                                     Chronic Liver Disease                                                 3

                                     Bedridden from non cardiac causes                           3        

 

Class 1   =  0 – 5     points ……………………   cardiac mortality    0,2 %

Class 2   =  6 – 12   points ……………………   cardiac mortality    2 %

Class 3   =  13 – 25 points  ……………………  cardiac mortality    2 %

Class 4   =   >   26   points  ……………………  cardiac mortality    56 %

Mengingat resiko pembedahan dan tindakan anestesi begitu tinggi , maka segala resiko yang akan dialami sipenderita harus dijelaskan kepada keluarga sehingga mereka ndapat memutuskan apakah setuju dengan tindakan yang akan dilakukan.

PEMBATALAN PEMBEDAHAN , PERBAIKAN KEADAAN UMUM DAN PENYAKIT

A . SHOCK

Keadaan shock yang sering dijumpai adalah akibat kekurangan cairan ( Hypovolemic Shock ) dan biasanya terjadi karena perdarahan atau dehidrasi.

Pada anestesi umum atau regional akan mengakibatkan resiko terutama untuk tindakan regional blok karena akan terjadi Vaso Dilatasi.

Pada anestesi umum obat obat akan mempengaruhi daya kompensasi sistem simpatis  dan akan mendepresi jantung sehingga akan memperberat shock.

B . ANEMIA .

Dahulu berpedoman untuk melakukan operasi , Hb > 10 gr% , tetapi pada saat ini sudah ditinggalkan ,apalagi kalau operasi tidak akan menimbulkan perdarahan.

Pada Hb > 8 gr % pun masih dapat dilakukan operasi , asan sistem kardiovaskuler baik dan kita mempersiapkan darah untuk operasi , sehingga penderita tidak perlu ditransfusi dahulu apalagi pada kasus kasus perdarahan , mis KET.

C . DEHIDRASI

Keadaan ini sama pada kasus shock hipovolemik , sebaiknya kita lakukan rehidrasi dahulu.

D . KOMOSIO CEREBRI.

 Umumnya obat anestesi akan meningkatkan aliran darah otak yang apada akirnya akan meningkatkan tekanan intara kranial . Untuk itu pembedahan ditunda sampai lewat hari ketiga.

E . SUIU TINGGIU.

Peningkatan suhu dapat diturunkan dengan obat anti piretik atau dikompres.

F . INFEKSI SALURAN NAFAs AKUT .

Alat alat anestesi dapat menimbulkan troma pada mukosa dan dapat menimbulkan infeksi yang serius sehingga timbul sepsis yang akan berbahaya pada post operatif.

INTERAKSI OBAT

1 . Kortikosteroid

Pada penderita yang mendapat terapi dengan kortikosteroid , terjadi atropi dari korteks adrenal , akibatnya penderita tidak dapat mengeluarkan steroid yang dibutuhkan sebagai respon dari stress. dan manifestasinya akan terjadi Hipertensi selama anestesi. .

2 . Reserpin .

Golongan ini dianggapberpengaruh atas kejadian kollapsnya sistem kardiovaskuler , dan akan menimbulkan resiko pada pemberian anestesi. Tetapi tindakan anestesi tetap dilakukan dengan evaluasi yang ketat dan anamnesa yang lengkap.

3 . Antibiotika.

Ada beberapa obat anestesi yang maenimbulkan interaksi dengan antibiotik , mis obat Neomycin , Gentamicin , Bacitracin. sehingga pasca bedah perlu dipersiapkan alat bantu nafas.

4 . Levodopa.

Pada waktu anestesi biasanya akan terjadi hipotensi dan aritmia kordis.

5 . Obat penghambat MAO

 Obat ini dipergunakan untuk terapi hipertensi ,dan biasanya akan menyebabkan peningkatan produksi norepinefrine , dopamin dan serotonin.

Penghambat MAO dengan vasopressor, seperti epedrine akan menyebabkan denyut jantung menjadi keras , sakit kepala , kakun leher dan muntah yang dapat mengakibatkan kematian karena terjadi peningkatan tekanan intra karanial.

Propanolol.

Biasanya obat beta adrenergik blocker dipakai untuk terapi aritmia kordis ynag berat dan sebaiknya obat tersebut dihentikan paling sedikit 24 jam sebelum tindakan anestesi .

                                                                     Dr . Nazlina Santoso SpAn

  

.    

READ MORE - PERSIAPAN PRA (sebelum) BEDAH DAN ANESTESI

OBSTETRI ANESTESI

Dr . Nazlina Santoso SpAn

PENDAHULUAN

        Pada setiap pembedahan dibidang obstetri, ahli anestesi dihadapkan pada tiga individu yang berbeda , ibu sebagai penderita , bayi yang akan dilahirkan dan ahli bedah ( obstetrikus ).

Keberhasilan penatalaksanaan anestesi tergantung kepada ketrampilan , pengetahuan ahli anestesi dan pengalaman.

Ahli anestesi harus memahami fisiologi / patofisiologi ibu dan janin , juga farmakologi dari obat obatan yang akan dipakai.

Pemilihan tehnik dan obat anestesi tergantung kepada indikasi dan kondisi dari ibu , juga jenis operasinya.

PERUBAHAN FISIOLOGIS

        Sejak awal kehamilan terjadi perubahan2 fisiologis yang dapat mempengaruhi tindakan anestesi .

1 . Sistem Kardiovaskuler dan Komposisi Darah

Curah jantung meningkat.

pada sebagian penderita terjadi “supine hipotension sindrome “ karena penekanan pada vena cava inferior dan aorta oleh uterus.

Volume plasma meningkat 45% dan jumlah eritrosit meningkat 20% sehingga terjadi anemia gravidarum.

2 . Sistem Pernafasan.

     Vital Capacity dan pulmonary resistance menurun.

     Terjadi hyperventilasi alveolar.

     Konsumsi oksigen meningkat.

3 . Liver dan Ginjal.

     Fungsi kedua organ ini menurun.

     Filtrasi glomerulus dan aliran plasma ke ginjal menurun.

     Aktifitas cholinesterase menurun.

4 . Saluran Pencernaan.

Pengosongan isi lambung sering terlambat karena adanya perubahan  anatomis dan juga akibat stress dan obat obatan.

FARMAKOLOGI

Transfer obat anestesi dari ibu ke janin tergantung kepada :

1 .Sifat kelarutannya dalam lemak , obat yang mudah larut dalam lemak  dengan mudah melewati membran plasenta karena mengandung banyak     lipoprotein.

2 . Derajat ionisasi, obat yang mudah terurai mudah melewati barier plasenta

3 . pH darah maternal akan mempengaruhi penguraian obat.

4 .Ikatan dengan protein, obat yang terikat dengan protein sulit melewati     plasenta.

5 . Berat Molekul , obat yang BM 600 sulitmelewati barier plasenta.

6 . Perbedaan konsentrasi obat yang berada dalam darah ibu dan janin.

PENGARUH OBAT TERHADAP JANIN.

1 . Obat Anestesi Inhalasi.

Umumnya dapat melewati barier plasenta dan akan ditemukan dalam     darah janin rata rata setelah 2 – 3 menit dihisap ibu. Ether dalam waktu 8 menit kadar dalam janin sama dengan kadar dalam darah ibu..

Derajat depresi pada bayi tergantung dari lamanya pemberian obat inhalasi    pada ibu . Obat inhalasi dapat menimbulkan gangguan kontraksi pada     rahim,  kecuali N2O/O2 , oleh karena itu pemberian gas anestesi dengan     konsentrasi kecil.

     Obat inhalasi antara lain :

     N2O / O2 , Halothane  , Ethrane , Isoflurane , Sevorane dll.

2 . Obat Induksi

     a . Pentothal

          Karena kelarutan dalam lemaknya tinggi , maka akan sampai disirkulasi

          foetal 45 detik setelah pemberian IV pada ibu.

          Pada dosis rendah ( 3 – 4 mg / kg BB ) tidak akan menimbulkan depresi pada janin.

      b. Ketamin.

          Dengan cepat akan melewati barier plasenta dan dalam waktu 2 menit            kadar dalam janin akan sama dengan kadar dalam darah ibu. Pada dosis 0,75 –1 mg tidak akan menimbulkan pengaruh buruk pada janin.

      c. Propofol.

Tidak dianjurkan pemakaiannnya pada ibu hamil, karena akan disekresi            diair susu , tetapi pada praktek sehari hari banyak digunakan           karena tidak menimbulkan gangguan pada respirasi dan jantung, hanya           cara pemberiannya harus dengan tehnik yang khusus.

      d. Diazepam.

Dengan mudah lewat barier plasenta dan dapat mengakibatkan hipotonia , gangguan nafas atau kadang kadang timbul aritmia jantung apabila dosis yang diberikan berlebihan.

      e. Narkotik Analgesi.

          Obat ini selain untuk anestesi balans , juga diberikan untuk menghilangkan hilangkan rasa sakit pada waktu persalian.

Pengaruh buruk pada ibu antara lain :

-         memperlambat pengosongan lambung.

-         pada dosis tinggi menimbulkan depresi nafas dan hiperkarbia.

-         menimbulkan mual dan muntah serta sedasi yang berlebihan.

-         memperlambat persalinan apabila pada fase latent.

Semua narkotika yang diberikan pada ibu dengan cepat akan melewati barier plasenta dan akan masuk dalam sirkulasi janin dengan segala efek samping.

Oleh karena itu pemberian narkotik pada waktu persalinan harus dipertimbangkan sebaik mungkin dan pada waktu yang tepat.

Pemberian narkotik pada fase aktif akan memperpendek persalinan dan memperbaiki kontraksi rahim.

Narkotika yang tidak banyak menimbulkan efek samping adalah Pethidine dengan dosis 50 – 100 mg IM , atau 25 – 50 mg IV dengan taksiran partus kurang dari 1 jam atau lebih dari 4 jam.

     f. Obat Pelemas Otot 

Succinylcholine pada dosis klinis sulit melewati barier placenta ,baru akan ditemukan dalam darah janin dan menimbulkan efek apabila dosis melewati 300 mg . Obat pelemas otot golongan non depolarizer dapat melewati barier plasenta tetapi tidak mempengaruhi bayi yang dilahirkan  apabila dosis yang diberikan dalam dosis klinik.

g . Obat Anestesi Lokal.

        Golongan Bupivacaine , Chloroprocaine , dan Etidocaine yang diberikan pada ibu tidak akan mempengaruhi bayi yang dilahirkan.

      

ANESTESI PADA BEDAH CESAR.

Banyak masalah yang akan dihadapi oleh ahli anestesi pada saat melakukan tindakan anestesi pada ibu ibu hamil yang akan dioperasi cesar.

1 . Prinsip tehnik anestesi harus memenuhi kriteria :

-         analgesia cukup kuat.

-         Tidak menimbulkan trauma psikis pada ibu.

-         Toksisitas rendah , aman bagi ibu dan bayi.

-         Tidak mendepresi janin.

-         Relaksasi tercapai tanpa menganggu kontraksi rahim.

2 . Resiko yang mungkin timbul pada saat anastesi.

-         adanya gangguan pengosongan lambung.

-         Kadang kadang intubasi sulit.

-         Kebutuhan oksigen meningkat.

-         Pada posisi telentang dapat menimbulkan hipotensi.

3 . Perubahan perubahan fisiologis pada kehamilan akan mempengaruhi

     tehnik dan alat alat anestesi yang dipergunakan.

4 . Ahli anestesi berhadapan dengan 3 individu yang berbeda kepentingannya

-         ibu sebagai penderita menginginkan analgesia , amnesia dan tidur yang cukup/sempurna.

-         bayi yang dilahirkan tidak boleh banyak dipengaruhi oleh  obat obat anestesi / analgetika.

-         ahli bedah menginginkan pelayanan yang sempurna ( relaksasi otot )

-          

SIFAT DAN JENIS ANESTESI.

Berdasarkan kepentingan pembedahan cesar dapat dilakukan ;

A . Emergensi pada kasus

-         perdarahan ante partum.

-         Kegawatan janin.

-         Distocia cervikalis.

-         Inertia uteri.

-         Prolapsus funiculi ( tali pusat menumbung )

-         Pre Eklamsia.

B . Semi Emergensi .

-         Kelainan letak yang menyebabkan persalinan pervagina tidak mungkin

-         Ketuban pecah sebelum waktunya.

-         Persalinan yang tidak ada kemajuan.

C . Elektif .

-         Anak besar / anak mahal.

-         Bekas Sectio.

-         Kehamilan Serotinus.

-         Atas permintaan pasen.

-         Letak sungsang , Letak Lintang.

Jenis Anestesi .

I . Anestesi Lokal ( Infiltrasi )

-         jarang dilakukan.

-         Kadang setelah bayi lahir dilanjutkan dengan pemberian pentothal dan N2O/O2.

-         Analgesia sering tidak memadai.

-         Pengaruh toksik obat lebih besar.

-         Dapat dilakukan oleh ahli kebidanan sendiri.

II . Anestesi Regional ( Spinal atau Epidural ).

-         sederhana , ibu tetap sadar.

-         Bahaya aspirasi minimal , dapat dikerjakan tanpa puasa.

-         Sering menimbulkan mual dan muntah.

-         Bahaya hipotensi dapat terjadi apabila persiapan tidak baik.

-         Sering menimbulkan sakit kepala dan kuduk terutama untuk tehnik spinal.

-         Dapat dikombinasikan dengan obat sedasi ,sehingga setelah bayi lahir ibu dapat tidur.

III . Anestesi Umum .

-         Cepat dan ibu tidak sadar , baik untuk ibu ibu yang takut.

-         Serba terkendali dan jarang ada bahya hipotensi.

-         Kemungkinan terjadinya aspirasi apabila tidak puasa, terutama pada kasus emergensi.

-         Perlu tehnik kusus untuk intubasi , karena adanya kelainan anatomi pada ibu hamil dan gangguan dari perut yang besar.

-         Adanya kemungkinan depresi pada bayi.

TEHNIK ANESTESIA.

Persiapan pra bedah.

Mempelajari data klinis pasen , mulai dari anamnesa , laboratorium , thorak foto , EKG dan kalau ada hasil konsul dari penyakait dalam.

Premedikasi diberikan sesuai kondisi ibu dan tehnik yang akan dipakai.

Anestesi Regional .

Persiapan ;

1 . Penderita

-         tidak ada kontra indikasi untuk tindakan regional.

-         Memberikan penjelasan kepada ibu tentang tindakan regional.

-         Pasang infus dan berikan cairan minimal 500ml sebelum tindakan agar tidak terjadi hipotensi.

-         Tindakan anestesi dilakukan setelah operator siap dan posisi ibu tergantung ahli anestesi.

-         Berikan oksigen setelah tindakan regional.

-         Sebaiknya kepala agak tinggi untuk spinal anestesi.

2 . Sarana / alat

-         obat dan jarum untuk spinal anaestesi.

-         Peralatan intubasi kalau  regional blok gagal.

-         Asisten untuk membantu .

-         Obat obat untuk resusitasi.

Anestesi Umum

Persiapan untuk anestesi umum sama untuk semua pasen .

Dilakukan pemasangan infus , berikan premedikasi sesuai protap.

Sebaiknya penderita dianjurkan miring kekiri untuk menghindari penekanan pada cava inferior , berikan oksigen sebelum induksi.

Induksi dapat dilakukan dengan pentothal atau propofol atau ketamin dan dosis sesuai yang dianjurkan.

Intubasi sebaiknya dilakukan dengan succinylcholin , dan rumantan dengan tracurium , N2O / O2 dan halothane dosis kecil atau Sevo.

Setelah intubasi berhasil , dipersilahkan untuk melakukan operasi.

Setelah bayi lahir ,umumnya diberikan ergometrin intra vena dan oxitocin secara drip dan anestesi dilanjutkan seperti biasa dengan perhatian jangan sampai obat obat anestesi membuat gangguan pada kontraksi rahim.

Resusitasi bayi akan dilakukan oleh dokter spesialis anak.

ANESTESI  WANITA HAMIL UNTUK PEMBEDAHAN

 NON OBSTETRI

       Pada wanita hamil terjadi perubahan perubahan fisiologis akibat perubahan hormonal dan anatomis karena uterus gravidus akah mempengaruhi tehnik dan pemilihan obat anastesi.

Disamping itu diperlukan juga perhatian terhadap obat anastesi yang akan dipergunakan dan manipulasi operasi terhadap janin yang dikandung.

Pada prinsipnya penatalaksanaan anestesi adalah sebagai berikut :

1 . perlunya menyelamatkan ibu

2 . hindari efek teratogenik dari obat yang dipergunakan.

3 . hindari asfiksia janin dalam rahim.

4 . jangan sampai terjadi abortus atau kelahiran premature.

       Untuk menghindari kemungkinan buruk pada janin maka perlu dipertimbangkan beberapa hal agar kehamilan dan keadaan janin tidak terganggu .

-         sebaiknya untuk operasi elektif ditunggu agar kehamilan sudah lewat trimester I.

-         untuk operasi emergensi kalau memungkinkan dengan tehnik regional.

-         Apabila harus memilih anestesi umum maka perlu difikirkan secara matang tehnik dan obat yang dipergunakan.

Perlu diingat bahwa tidak ada tehnik yang baik untuk wanita yang hamil , sebaiknya operasi dilakukan setelah bayi lahir untuk menghindari hal hal yang tidak diinginkan

                                                        Pekanbaru , awal desember 2004

   

READ MORE - OBSTETRI ANESTESI, Anestesi Dalam Kehamilan, Kebidanan