I.
IDENTITAS
PASIEN
Nama
|
Ny. R
|
Umur
|
72 thn
|
Jenis kelamin
|
Perempuan
|
Alamat
|
|
Status perkawinan
|
Kawin
|
Pekerjaan
|
IRT
|
II.
ANAMNESIS
(autoanamnesa / alloanamnesa dari : autoanamnesa dan alloanamnesa)
Keluhan Utama
Kepala terasa pusing, bicara terganggu dan tubuh
sebelah kiri merasa lemah
Riwayat Penyakit Sekarang
·
5
hari yang lalu pasien merasa kepalanya pusing saat sedang duduk di teras rumah dan
pasien berobat ke dokter 24 jam yang kemudian pasien nyatakan hipertensi oleh
dokter yang bersangkutan dengan tekanan darah saat itu 180/120 mmHg
·
3
hari yang lalu pasien merasa semakin pusing dan mendadak tubuh bagian kirinya
lemas dan disertai dengan perubahan suara saat itu pasien sedang berbaring
dikamarnya. Pasien berobat ke dr specialis dan diberi 4 macam obat dengan
tekanan darah saat itu 250/120 mmHg yang kemudian pasien dirujuk ke RS AA.
·
Pasien
datang ke RS AA dengan keluhan kepala pusing, tubuh sebelah kiri lemas, bibir
mencong kekanan, dan bicara terganggu pada pukul 3 dini hari
·
Pasien
suka makan makanan berlemak, santan, dan goreng-gorengan
·
Pasien
tidak ada pingsan
·
Pasien
tidak ada sakit kepala
·
Pasien
tidak ada muntah dan mual
·
Pasien
tidak ada kejang
Riwayat
Penyakit Dahulu
·
Riwayat
merokok pada usia muda sejak umur 20an tahun dan baru berhenti semenjak stroke
·
Riwayat
sakit jantung tidak diketahui
·
Riwayat
tekanan darah tinggi (hipertensi) tidak diketahui
·
Riwayat
diabetes melitus tidak diketahui
Riwayat
Penyakit Keluarga
Kakak pasien menderita stroke,
sekarang lumpuh kiri dan dapat melakukan kegiatan sehari-hari.
RESUME ANAMNESIS
Pasien merasa pusing, tubuh sebelah kiri lemas,
mulut mencong kekanan, bicara terganggu terjadi saat istirahat. Pasien tidak
merasa sakit kepala, mual maupun muntah dan tidak ada pingsan.
Pasien ada riwayat merokok, sedangkan riwayat
sakit jantung, hipertensi, dan diabetes melitus tidak diketahui.
Kakak pasien menderita stroke.
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan
darah : kanan : 190/90 mmHg, kiri
: 190/90 mmHg
Denyut
nadi : kanan : 80/mnt, teratur , pengisian cukup
kiri :
81/mnt, teratur, pengisian cukup
Jantung : HR : 81/ mnt,
irama : teratur
Paru : Respirasi : 24
/mnt tipe : ThorakoAbdominal
Status
Gizi : Berat badan : 80 kg Tinggi badan : 157 cm
IMT: 80/1,572 = 32,46 à Obesitas
B.
STATUS
NEUROLOGIK
1)
KESADARAN : Composmentis GCS : E 4 M 6 V5
2)
FUNGSI LUHUR : Dalam batas normal
3)
KAKU KUDUK : Tidak ada
4)
SARAF KRANIAL :
1.
N. I (Olfactorius )
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Daya pembau
|
N
|
N
|
2. N.II (Opticus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
|
N
-
N
|
N
-
N
|
Sulit
dinyatakan
|
3.
N.III
(Oculomotorius)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
|
-
Bulat
3 mm
N
+
+
|
-
Bulat
3 mm
N
+
+
|
4.
N. IV
(Trokhlearis)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Gerak bola mata
|
N
|
N
|
5.
N. V
(Trigeminus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea
|
N
N
N
|
N
-
N
|
Hipestesia
|
6.
N. VI
(Abduscens)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi
|
N
-
-
|
N
-
-
|
7.
N. VII
(Facialis)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Tic
Motorik
Daya perasa
Tanda chvostek
|
-
N
N
-
|
-
MENURUN
N
-
|
Bibir sebelah kiri lebih rendah,
terlihat moncong kekanan
|
8.
N. VIII
(Akustikus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Pendengaran
|
N
|
N
|
Jentikan jari
|
9.
N. IX
(Glossofaringeus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah
|
N
N
+
|
N
N
+
|
10. N. X (Vagus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Arkus farings
Dysfonia
|
N
-
|
N
-
|
11. N. XI (Assesorius)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Motorik
Trofi
|
N
-
|
N
-
|
12. N. XII (Hipoglossus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Motorik
Trofi
Tremor
Disartri
|
N
-
-
|
MENURUN
-
-
|
Terlihat mencong kekiri
Suara pasien terdengar agak pelo
|
IV. SISTEM
MOTORIK
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
|
5
5
N
Eutropi
-
|
3
3
N
Eutropi
-
|
|
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
|
5
5
N
Eutropi
-
|
3
3
N
Eutropi
-
|
|
Badan
Trofi
Ger.
involunter
Ref.dinding
perut
|
Eutropi
-
-
|
Eutropi
-
-
|
V. SISTEM
SENSORIK
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
|
+
+
-
+
|
-
-
-
-
|
hipesthesia kiri
hipesthesia kiri
Tidak dilakukan
hipesthesia kiri
|
VI. REFLEKS
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
|
+
+
+
+
|
+
+
+
+
|
|
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
|
-
-
-
-
-
|
+
+
-
-
-
|
VII.
FUNGSI KORDINASI
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg
|
N
N
-
-
-
|
N
N
-
-
-
|
VIII. SISTEM
OTONOM
Miksi : Dapat menahan BAK
Defaekasi : Dapat menahan BAB
IX. PEMERIKSAAN
KHUSUS/LAIN
a.
Laseque :
Tidak ada hambatan
b.
Kernig :
Tidak ada hambatan
c.
Patrick :
-
d.
Kontrapatrick : -
e.
Valsava test :
-
f.
Brudzinski :
-
X. RESUME
PEMERIKSAAN
Keadaan
umum
Kesadaran :
Composmentis
Tekanan darah : 190 / 90 mmHg
Pernafasan :
24 x / menit
Fungsi luhur :
Dalam batas normal
Rangsang
meningeal : Tidak ada kaku kuduk
Saraf kranial : Gangguan sensibilitas nervus V sinistra, parese nervus
VII sentral
sinistra, parese N XII sentral sinistra
Motorik : Hemiparese sinistra
Sensorik : Hemihipestesia ekstremitas
sinistra
Kordinasi : Dalam batas normal
Otonom : Dalam batas normal
Refleks
Fisiologis :
Dalam batas normal
Patologis :
Positif sebelah kiri
D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
11 SEPTEMBER 2008
DARAH:
Hb :
13,3 gr%
Leukosit :
8.700 /mm3
Trombosit :
264.000 /mm3
Ht :
40 vol %
GDS :
137 mg%
E.
DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS :
Hemiparese
sinistra, hemihipestesi sinistra, parese N VII sentral sinistra, parese N XII
sentral sinistra
DIAGNOSA
TOPIK :
Sistem
karotis dekstra
DIAGNOSA
ETIOLOGIK :
Stroke
infark
DIAGNOSA
BANDING :
Stroke
hemoragik
E.
USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
·
Pemeriksaan
Laboratorium
·
CT-
Scan kepala
·
Ro
thoraks
F.
PENATALAKSANAAN
Terapi Umum :
·
Tirah
baring
·
Diet
rendah garam dan diet teratur
·
Eksplorasi
faktor resiko
·
Pantau
vital sign
Terapi Khusus
·
Piracetam
injeksi 3 x 3 gram
·
Citicoline
injeksi 3 x 250 mg
·
Asam
asetil salisilat 2 x 80mg tablet
·
Captopril
3 x 25 mg tablet
G. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
·
Hasil
Pemeriksaan Laboratorium
DARAH:
Hb : 12,9 gr% Ht : 38,6 vol%
L: : 9.100 / mm3 Diff
count:
Tr : 336.000 / mm3 2 0
0 53 37
8
BSR : 75 / jam
URINE :
Protein : - Sedimen:
Reduksi : - Eritrosit
: 2-3 /lpb
Bilirubun : - Leukosit
: 4-5 /lpb
Urobilinogen : N Epitel
sel: 6-7 /lpb
Berat jenis: 1.020 Silinder : 0 /lpk
Kejernihan : Jernih kristal : Ca oksalat:
4-5/lpb
Warna : kuning
Darah : -
Nitrit : -
Keton : -
SERUM :
Glukosa :
134 mg/dl AST : 43 IU / dl
Kolesterol :
286 mg/dl ALT : 48 IU / dl
D bilirubin :
0,1 mg /dl ALP : 79 IU / dl
T Bilirubun :
0,7 mg/dl TP : 7,5 gr / dl
BUN :
23 mg/dl Indirect
Bil : 0,6 mg / dl
Kreatinin :
1,2 mg/dl
Ureum : 49,2 mg/dl
RESUME HASIL LABORATORIUM
Darah
BSR : meningkat
Netrofil batang : menurun
Urine
Sedimen eritrosit : positif meningkat
Sedimen leukosit : positif meningkat
Epitel sel : positif meningkat
Ca oksalat : positif meningkat
Serum
Glukosa : meningkat
Kolesterol : menigkat
·
Hasil CT-SCAN
Hasil
CT-SCAN: Daerah Hipodens di Hemisfer dekstra, Midline tidak bergeser.
H. FOLLOW UP
Tanggal
12
september 2008
S : Tubuh kiri merasa lemah
O:
TD : 180/80 mmHg
N
: 78 x/menit
T
: 360C
RR : 24 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf
kranial : Parese N VII sentral sinistra,
Parese N XII sentral sinistra
Kaku
kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5
|
3
|
5
|
3
|
N
|
N
|
N
|
N
|
E
|
E
|
E
|
E
|
Sensorik : Hemihipestesi
sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A :
Stroke Infark
P :
Bolpres 1 x 1
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 1200
13
September 2008
S :
Tubuh kiri merasa lemah, kepala pusing
O:
TD : 200/90 mmHg
N
: 72 x/menit
T
: 35,40C
RR : 20 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf
kranial : Parese N VII sentral sinistra, Parese N XII sentral sinistra
Kaku
kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5
|
3
|
5
|
3
|
N
|
N
|
N
|
N
|
E
|
E
|
E
|
E
|
Sensorik : Hemihipestesi
sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A :
Stroke Infark
P :
IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
15
september 2008
S
: Tubuh kiri merasa lemah, kepala
pusing
O:
TD : 200/90 mmHg
N
: 72 x/menit
T
: 36,40C
RR : 24 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf
kranial : Parese N VII sentral sinistra,
Parese N XII sentral sinistra
Kaku
kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5
|
3
|
5
|
3
|
N
|
N
|
N
|
N
|
E
|
E
|
E
|
E
|
Sensorik : Hemihipestesi
sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A :
Stroke Infark
P :
IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
16
September 2008
S
: Tubuh kiri merasa lemah, kepala
pusing
O:
TD : 230/100 mmHg
N
: 88 x/menit
T
: 37,90C
RR : 24 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf
kranial : Parese N VII sentral sinistra,
Parese N XII sentral sinistra
Kaku
kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5
|
3
|
5
|
3
|
N
|
N
|
N
|
N
|
E
|
E
|
E
|
E
|
Sensorik : Hemihipestesi
sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A :
Stroke Infark
P :
IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
17
September 2008
S
: Tubuh kiri merasa lemah, kepala
pusing
O:
TD : 180/120 mmHg
N
: 84 x/menit
T
: 36,90C
RR : 20 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf
kranial : Parese N VII sentral sinistra,
Parese N XII sentral sinistra
Kaku
kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5
|
4
|
5
|
4
|
N
|
N
|
N
|
N
|
E
|
E
|
E
|
E
|
Sensorik : Hemihipestesi
sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A :
Stroke Infark
P :
IVFD RL 16 qtt/i
Ascardia 2 x 1
Neurotam 3 x 3 gr
Nicholin 3 x 250 mg
Captopril 3 x 25 mg
18
September 2008
S
: Tubuh kiri merasa lemah, kepala
pusing
O:
TD : 140/90 mmHg
N
: 88 x/menit
T
: 36,60C
RR : 22 x/menit
Kesadaran : Composmentis, GCS: 15
Fungsi luhur : dalam batas normal
Saraf
kranial : Parese N VII sentral sinistra,
Parese N XII sentral sinistra
Kaku
kuduk : (-)
Motorik : KO Tonus Tropi
5
|
4
|
5
|
4
|
N
|
N
|
N
|
N
|
E
|
E
|
E
|
E
|
Sensorik : Hemihipestesi
sinistra
Refleks Fisiologi : Biceps +/+
: Triceps +/+
: KPR +/+
: APR +/+
Refleks Patologi : Babinski : -/+
A :
Stroke Infark
P :
IVFD RL 16 qtt/i
Neurotam 3 x 3 gr
Captopril 3 x 250 mg
I.
KESIMPULAN
Ø Faktor Resiko
Ø Hiperkolesterolemia
Ø Hipertensi
Ø Riwayat merokok
Ø Obesitas
Ø Nasehat pulang
Ø Makan makanan rendah garam
Ø Hindari makanan berlemak
Ø Berolahraga setiap hari
Ø Kontrol penyakit pasien secara teratur
PEMBAHASAN
1. Definisi stroke1,2
Definisi stroke
menurut WHO (2006) adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral,
baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan cepat dan lebih dari 24 jam,
atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyakit selain daripada
gangguan vascular
2. Pembagian stroke1,3
·
Berdasarkan kelainan patologi
1.
Stroke hemoragik à Perdarahan
intraserebral, perdarahan ekstraserebral
2.
Stroke non hemoragik à Trombus, emboli
·
Berdasarkan penilaian terhadap waktu terjadinya
1. TIA (Transient Iskemik
Attack) atau serangan stroke sementara, gejala defisit neurologi hanya berlangsung kurang
dari 24 jam.
2. RIND (Reversible
Iskemic Neurological Deficits), kelainan atau gejala neurologis menghilang
antara lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.
3. Stroke progresif atau
stroke in evolution yaitu stroke yang gejala klinisnya secara bertahap
berkembang dari yang ringan sampai semakin berat.
4. Stroke komplit atau
completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis yang menetap dan sudah
tidak berkembang lagi.
·
Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1.
Sistem karotis
2.
Sistem vertebrobasiler
3. Faktor Resiko Stroke Infark1
a. Faktor Mayor
Ø
Hipertensi
Ø
Penyakit jantung
Ø
Arteriosclerosis
Ø
Diabetes Melitus
Ø
Polisitemia
Ø
Pernah stroke
b. Faktor Minor
Ø
Dislipidemia
Ø
Hematokrit tinggi
Ø
Merokok
Ø
Obesitas
Ø
Hiperuricemia
Ø
Kurang olahraga
Ø
Fibrinogen tinggi
4.
Beda Klinis Infark dan Perdarahan
Intraserebral1
Gejala
atau pemeriksaan
|
Infark
otak
|
Perdarahan
intra serebral
|
Gejala yang mendahului
|
TIA (+)
|
TIA (-)
|
Aktifitas waktu onset
|
-
Waktu istirtirahat atau tidur atau segera
setelah bangun tidur
|
Sering
pada waktu aktifitas fisik
|
Nyeri kepala dan muntah
|
Jarang
|
Sangat sering dan hebat
|
Penurunan kesadaran waktu onset
|
Jarang
|
Sering
|
Hipertensi
|
Sedang/ normotensi
|
Berat, kadang-kadang sedang
|
Rangsangan meningen
|
Tidak ada
|
Ada
|
Defisit neurologic fokal
|
Sering kelumpuhan dan gangguan fungsi mental
|
Defisit neurologic sering terjadi
|
Gejala tekanan
tinggi intracranial/ papiludem
|
Jarang papiludem
|
Papiludem dan perdarahan subhialoid
|
Darah dalam cairan serebrospinal
|
Tidak ada
|
Ada
|
Foto kepala
|
Tidak ada pergeseran
|
Dapat dijumpai
pergeseran glandula pinealis
|
CT-Scan kepala
|
Terdapat area hipodensitas
|
Massa
intracranial dengan area hiperdensitas
|
Angiografi
|
Dapat dijumpai gambaran penyumbatan,
penyempitan dan vaskulitis
|
Dapat
dijumpai aneurisma, AVM, masssa intrahemisfer atau vasospasme.
|
|
Penderita Stroke Akut à
- Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada
·
Penurunan
kesadaran(+), sakit kepala (-), refleks patologi (-)
·
Penurunan
kesadaran (-), Sakit kepala (+), refleks patologi (-)
Tiga di atas digolongkan Stroke PIS
Tiga di atas digolongkan Stroke PIS
·
Penurunan
kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) --> Stroke infark
A.
Dasar diagnosa
a.
Dasar diagnosa klinis :
Stroke
karena adanya defisti neurologi yang mendadak berupa hemiparese sinistra, parese
N VII sentral sinistra, parese N XII
sinistra, hemihipestesia tubuh sinistra, refleks patologi (+)
b.
Dasar diagnosa topik :
Sistem
karotis dextra karena terjadi gangguan pada tubuh sebelah kiri baik gangguan
saraf kranial, fungsi motorik, fungsi sensorik dan refleks patologi.
c.
Dasar diagnosa etiologik :
Stroke
infark karena terjadinya mendadak, refleks patologi positif, terjadi saat
istirahat, kadar kolesterol darah tinggi, tekanan darah tinggi, tidak disertai
sakit kepala, tidak disertai penurunan kesadaran
d. Dasar diagnosa banding :
Stroke hemoragik karena terjadinya mendadak,
namun tidak disertai dengan sakit kepala maupun penurunan kesadaran sesuai
dengan Algoritma Gajah Mada.
·
Pemeriksaan laboratorium : untuk mengetahui
keadaan umum pasien, mengetahui faktor risiko terjadinya stroke.
·
Pemeriksaan CT-SCAN : Untuk diagnosis pasti patologi
stroke (Hemoragik atau Infark), lokasi dan luas lesi
Daftar Pustaka
Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu
Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan
Sadikin Bandung periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset
Dokter Spesialis Bidang Ilmu Penyakit Saraf.1986.
Rumatir CU. Gangguan Peredaran
Darah Otak. Bagian/SMF Saraf FK UNRI/RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. 2007
0 comments
Post a Comment