Nama
|
Nn. AF
|
Umur
|
21 tahun
|
Jenis kelamin
|
Perempuan
|
Alamat
|
|
Agama
|
Islam
|
Status perkawinan
|
Tidak kawin
|
Pekerjaan
|
Mahasiswa
|
II.
ANAMNESIS
(autoanamnesa)
Keluhan Utama
Ujung jari-jari kedua tangan dan kaki
terasa kebas
Riwayat Penyakit Sekarang
·
± 5
hari Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS) kedua ujung ibu jari kaki pasien terasa
kebas. Keesokan harinya rasa kebas menjalar sampai ke kedua telapak kaki
pasien.
·
4
hari SMRS ujung jari kedua tangan pasien terasa kebas yang diiringi dengan rasa
lemas yang menjalar pada kedua tungkai bawah dan lengan bawah pasien. Rasa
lemas tidak hilang setelah pasien beristirahat.
·
Pasien
juga mengeluh nyeri pada punggung, mual dan muntah.
·
Pasien
lalu dibawa ke poli saraf RS AA dengan berjalan dan dipapah.
·
3
hari diRS wajah pasien terasa sakit dan lidah depan terasa kebas.
·
± 3
minggu SMRS pasien mengalami demam disertai pilek dan batuk berdahak selama 1
minggu.
Riwayat
Penyakit Dahulu
·
Pasien
tidak pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya
·
Riwayat
trauma (-)
·
Riwayat
DM (-)
Riwayat
Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit
yang sama
RESUME ANAMNESIS
Nn. A, 21 th, masuk RS AA tanggal
10 September 2008 dengan keluhan utama ujung jari-jari kedua tangan dan kaki
terasa kebas. Kebas diikuti dengan rasa lemas yang menjalar sampai ke kedua
tungkai bawah dan lengan bawah pasien. Mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+),
nyeri punggung (+). Wajah terasa sakit dan lidah depan terasa kebas. Riwayat
demam, batuk, pilek sebelumnya (+).
III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan
darah : 110/70 mmHg
Denyut
nadi : 92 x/mnt, teratur
Jantung : HR : 92 x / mnt
Paru : Respirasi : 24 x/mnt tipe :
torakoabdominal
Status
Gizi : Kesan normoweight
B.
STATUS
NEUROLOGIK
1) KESADARAN : Komposmentis GCS : E4 M6
V5
2)
FUNGSI LUHUR : dalam
batas normal
3)
KAKU KUDUK : tidak
ada
4) SARAF KRANIAL :
1. N. I (Olfactorius )
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Daya pembau
|
N
|
N
|
2.
N.II (Opticus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna
|
N
N
N
|
N
N
N
|
3.
N.III
(Oculomotorius)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung
|
-
Isokor
2 mm
N
+
+
|
-
Isokor
2 mm
N
+
+
|
4.
N. IV
(Trokhlearis)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Gerak bola mata
|
N
|
N
|
5.
N. V
(Trigeminus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea
|
N
↓
N
|
N
↓
N
|
Hipestesi
|
6.
N. VI
(Abduscens)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Gerak bola mata
Strabismus
Deviasi
|
N
-
-
|
N
-
-
|
7.
N. VII
(Facialis)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Tic
Motorik
Daya perasa
Tanda chvostek
|
-
N
↓
|
-
N
↓
|
Tidak dilakukan
|
8.
N. VIII
(Akustikus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Pendengaran
|
N
|
N
|
9.
N. IX
(Glossofaringeus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Arkus farings
Daya perasa
Refleks muntah
|
N
N
N
|
N
N
N
|
10. N. X (Vagus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Arkus farings
Dysfonia
|
N
-
|
N
-
|
11. N. XI (Assesorius)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Motorik
Trofi
|
N
Eutrofi
|
N
Eutrofi
|
12. N. XII (Hipoglossus)
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Motorik
Trofi
Tremor
Disartri
|
N
Eutrofi
-
-
|
N
Eutrofi
-
-
|
IV. SISTEM
MOTORIK
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
|
4
4
N
Eutrofi
-
|
4
4
N
Eutrofi
-
|
Paresis
Paresis
|
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
|
3
3
N
Eutrofi
-
|
3
3
N
Eutrofi
-
|
Paresis
Paresis
|
Badan
Trofi
Ger.
involunter
Ref.dinding
perut
Refleks
kremaster
|
Eutrofi
-
+
|
Eutrofi
-
+
|
Normal
|
V. SISTEM
SENSORIK
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Raba
Nyeri
Suhu
Propioseptif
|
↓
↓
↓
N
|
↓
↓
↓
N
|
Hipestesi
tangan
dan kaki
|
VI. REFLEKS
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
|
↓
↓
↓
↓
|
↓
↓
↓
↓
|
Hiporefleks
|
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
|
-
-
-
-
-
|
-
-
-
-
-
|
VII.
FUNGSI KORDINASI
Kanan
|
Kiri
|
Keterangan
|
|
Test telunjuk hidung
Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg
|
N
N
|
N
N
|
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
|
VIII. SISTEM
OTONOM
Miksi : N
Defaekasi : N
Ereksi :
IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
a.
Laseque :
-/-
b.
Kernig :
-/-
c.
Patrick :
-/-
d.
Kontrapatrick :
-/-
e.
Brudzinski :
-/-
Pemeriksaan laboratorium :
10/9/2008
Na+ : 139 mmol/L
K+ : 3,1 mmol/L
Ca2+ : 0,43 mmol/L
Hct :
53 %
11/9/2008
Hb :
13,3 gr% Protein : -
Leukosit :
9400/mm3 Reduksi : -
Trombosit :
237.000/mm3 Bilirubin : -
BSR :
7/jam Urobilinogen : Normal
Ht :
39,3 vol% Berat
Jenis : 1.030
Diff.count :
0 0
0 72 21 7 Kejernihan : jernih
Warna : kuning
Nitrit : -
Keton : +2
Blood : -
Sedimen :
Eritrosit : 3-4/LPB
Leukosit: 5-6/LPB
Eph
Cell: bulat 2-3/LPB
Cyl
0/LPK
Kristal 0/LPB
Bakteri :
+1/LPK
X. RESUME
PEMERIKSAAN
Keadaan
umum
Kesadaran :
komposmentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Pernafasan :
24 x/mnt
Fungsi luhur :
dalam batas normal
Rangsang meningeal : tidak ada
Saraf kranial :
parese N. V, N.VII
Motorik : tetraparese 4 4 
3
3
Sensorik : Gloves and stock
phenomen
Otonom :
N
Refleks
Fisiologis : ↓
Patologis : -
Pemeriksaan lain :
-
D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS :
Tetraparese
flaccid, gloves and stock phenomen
DIAGNOSA
TOPIK :
Radiks
N. Spinalis
DIAGNOSA
ETIOLOGIK :
Autoimun (susp. Sindroma Guillain Barre)
DIAGNOSA
BANDING :
Hipokalemia, Miastenia Gravis
E.
USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG
·
Pemeriksaan
lumbal pungsi
·
EMG
F. PENATALAKSANAAN
IVFD RL 16 gtt/’
Inj.
Methicobal 2 x 1 amp
Paracetamol 3 x 500 mg
Saran : - Plasma foresis
-
Imunoglobulin intravena (IVIG)
FOLLOW
UP
11/9/2008
S =
Kebas di kedua ujung jari kaki dan tangan, lemas kedua tungkai bawah dan lengan bawah.
O = Kesadaran : composmentis
TD :
110/80 mmHg
Nadi :
84 x/mnt
RR :
21 x/mnt
Suhu :
36,5 ◦C
Motorik : tetraparese dengan
kekuatan motorik 4 4
3
3
Sensorik : ↓
Refleks fisiologis : ↓/↓
Refleks patologis : -/-
A = Autoimun (susp. Sindroma Guillain Barre)
P = IVFD RL 16 gtt/’
Inj. Methicobal 2 x 1 amp
Paracetamol 3 x 500 mg
Saran :
- Plasma foresis
- Imunoglobulin intravena (IVIG)
12/9/2008
S = Kebas
di kedua ujung jari kaki dan tangan, lemas kedua tungkai bawah dan lengan bawah.
O = Kesadaran : composmentis
TD :
120/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt
RR :
20 x/mnt Suhu : 36,5 ◦C
Motorik : tetraparese dengan
kekuatan motorik 4 4
3
3
Sensorik : ↓
Refleks fisiologis : ↓/↓
Refleks patologis : -/-
A = Autoimun (susp. Sindroma Guillain Barre)
P = IVFD RL 16 gtt/’
Inj. Methicobal 2 x 1 amp
Paracetamol 3 x 500 mg
Saran :
- Plasma foresis
-
Imunoglobulin intravena (IVIG)
13/9/2008
S =
Kebas di kedua ujung jari kaki dan tangan, lemas kedua tungkai bawah dan lengan bawah.
O = Kesadaran : composmentis
TD :
110/60 mmHg
Nadi :
88 x/mnt
RR :
22 x/mnt
Suhu :
36,6 ◦C
Motorik : tetraparese dengan
kekuatan motorik 4 4 3
3
Sensorik : ↓
Refleks fisiologis : ↓/↓
Refleks patologis : -/-
A = Autoimun (susp. Sindroma Guillain Barre)
P = IVFD RL 16 gtt/’
Inj. Methicobal 2 x 1 amp
Paracetamol 3 x 500 mg
Saran :
- Plasma foresis
-
Imunoglobulin intravena (IVIG)
14/9/2008
09.05 WIB Kesadaran : apatis
TD :
110/80 mmHg
Nadi :
108 x/mnt
RR :
30 x/mnt
Suhu :
38,1 ◦C
Muntah (+)
è Lapor
dokter jaga, advis : O2 3-4 L/mnt
Pasang NGT, kateter
Observasi vital sign tiap
30 mnt
Paracetamol 3 x 500 mg
Antacida syrup 3 x 1 C
Inj. Methikobal
Inj. Ranitidin
10.00 WIB Kesadaran : soporo-koma
TD :
110/80 mmHg
Nadi :
120 x/mnt
RR :
36 x/mnt
10.05 WIB Pasien apnoe
PEMBAHASAN
Sindroma
Guillain Barre
Kriteria Diagnosis :
Klinis :1,2
·
Kelemahan ascenden dan simetris.
·
Anggota gerak bawah terjadi lebih dulu dari
anggota gerak atas. Kelemahan otot proksimal lebih dulu terjadi dari otot
distal kelemahan otot trunkal, bulbar dan otot pernafasan juga terjadi.
·
Kelemahan terjadi akut dan progresif bisa ringan
sampai tetraplegi dan gangguan nafas.
·
Puncak defisit dicapai 4 minggu
·
Recovery biasanya dimulai 2 - 4 minggu
·
Gangguan sensorik biasanya ringan
·
Gangguan sensorik bisa parasthesi, baal atau
sensasi sejenis
·
Gangguan N. cranialis bisa terjadi : facial
drop, diplopia, disartria, disfagi
·
Banyak pasien mengeluh nyeri punggung dan
tungkai
·
Gangguan otonom dari takikardi, bradikardi, flushing
paroxysmal, hipertensi ortostatik dan anhidrosis
·
Retensio urin dan ileus paralitik
·
Gangguan pernafasan :
• dyspnoe
• nafas pendek
• sulit menelan
• bicara serak
• gagal nafas
Pemeriksaan Fisik :1
Kelemahan N. cranialis VII, VI, III,V, IX, X
Kelemahan ekstremitas bawah, asenden, asimetris upper
extremitas, facial
Reflex : absen atau hiporefleksi
Reflex patologi : –
Penunjang :1
Laboratorium :
- LCS :
·
Disosiasi sitoalbumin
·
Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS
> 0,55 g/l, tanpa peningkatan dari sel < 10 lymposit/mm3
·
Peningkatan titer dari agent seperti CMV,
EBV/micoplasma membantu penegakan etiologi. Untuk manfaat epidemiologi
- EMG
Diagnosis Banding
- Hipokalemi : 3
·
terjadi kelemahan ekstremitas pada hipokalemia
berat
·
terdapat mual dan muntah
·
faktor pencetus biasanya diare
·
Irama jantung menjadi tidak tidak normal
- Miastenia gravis : 1,2
·
merupakan kelainan autoimun yang menyerang
system neuromuscular junction berkaitan dengan reseptor asetilkolin
·
terjadi kelemahan ekstremitas
·
kelemahan otot ringan pagi hari dan memberat
pada siang hari seiring aktivitas
·
kelemahan hilang dengan istirahat
·
melibatkan kelainan pada ocular, kesulitan
menelan dan mengunyah sampai kelainan
pada otot pernafasan
Penatalaksanaan1
·
Tidak ada drug of choice
·
Waspadai memburuknya perjalanan dan gangguan
pernafasan
·
Bila ada gangguan pernafasan rawat ICU
·
Roboransia saraf parenteral
·
Perlu NGT bila kesulitan mengunyah/menelan
·
Kortikosteroid masih kontroversial, bila terjadi
paralisis otot berat maka perlu kortikosteroid dosis tinggi
·
Plasmafaresis beberapa pasien memberi manfaat
yang besar terutama kasus akut
·
Imunoglobulin intravena (expert consensus) : IVIG
direkomendasikan untuk terapi GBS 0,4 g/kgBB/tiap hari untuk 5 hari
berturut-turut ternyata sama efektifnya dengan penggantian plasma
DASAR DIAGNOSA
Dasar Diagnosa Klinis
Adanya
kelemahan keempat anggota gerak dan terjadi gangguan sensoris pada tangan dan
kaki.
Dasar Diagnosa Topik
Adanya
hipestesia pada bagian distal anggota gerak.
Dasar Diagnosa Etiologik
Sebelum
kelemahan terjadi, terdapat infeksi traktus respiratorius bagian atas. Dan di
antara masa tersebut dan mula timbulnya kelumpuhan, terdapat masa bebas gejala
penyakit.
Dasar Diagnosa Banding
Hipokalemia
dan miastenia gravis karena adanya kelemahan ekstremitas. Namun pada pasien ini
tidak ditemukan adanya riwayat diare sebelumnya, pada pemeriksaan laboratorium
ditemukan kadar Kalium 3,1 mmol/L dan kelemahan anggota gerak tidak hilang
dengan beristirahat, sehingga hipokalemia dan miastenia gravis dapat
disingkirkan.
DAFTAR
PUSTAKA
1.
_________. Standar Pelayanan Medis. Pekanbaru: SMF
Saraf RSUD Arifin Achmad, 2007.
2.
Miyasaki J, Shandling M. Neurology. MCCQE 2000 Review
Notes And Lecture Series.
3.
__________. Hipokalemia. http://www.indonesiaindonesia.com
[diakses 28 September 2008].
PEMBAHASAN .
A. Dasar diagnosa
a. Dasar diagnosa klinis :
Tetraparese flaccid,
gloves and stock phenomen
b. Dasar diagnosa topik :
c. Dasar diagnosa etiologik :
d. Dasar diagnosa banding
B. Dasar usul pemeriksaan penunjang :
C. Dasar penatalaksanaan
0 comments
Post a Comment