KARSINOMA REKTUM, Carcinoma Rectum, Ca Recti, Case Report, Laporan Kasus

Related Articles

Laporan Kasus Karsinoma Rectum Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Bedah

 

KARSINOMA REKTUM

 

1. Epidemiologi

Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus ini terjadi di kolon dan ²/₃ di rektum. Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak (98%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%), limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%). ¹  

2. Anatomi rektum

Secara anatomi rektum terbentang dari vertebre sakrum ke-3 sampai garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum dibagi menjadi bagian ampula dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani dan fasia coli dari fasia supra-ani. Bagian ampula terbentang dari sakrum ke-3 ke difragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rrektum berkisa 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada recto-sigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampula yang terluas. Pada orang dewasa dinding rektum mempunyai 4 lapisan : mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa. ²

Gambar 1. Anatomi Anus dan Rektum ³

Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media, dan inferior. Arteri hemoroidalis superior yang merupakan kelanjutan dari a. mesenterika inferior, arteri ini bercabang 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang a. iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior cabang dari a. pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam v. mesenterika inferior dan seterusnya melalui v. lienalis menuju v. porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan alam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke v. pudenda interna, v. iliaka interna dan sistem vena kava. ⁴ Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalir ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rekrum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan v. hemoroidalis seuperior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. ⁴ Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, dan 4,s erabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3, dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalam jaringan. ⁴  

3. Patofisiologi

Mukosa rektum yang normal sel-sel epitelnya beregenerasi setiap 6 hari. Pada adenoma terjadi perubahan genetik yang mengganggu proses diferensiasi dan maturasi sel-sel tersebut, yang dimulai dengan inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC) yang menyebabkan replikasi yang tidak terkontrol. Dengan peningkatan jumlah sel tersebut menyebabkan terjadi mutasi yang mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah apoptosis dan memperpanjang hidup sel. ¹  

4. Faktor Resiko

Etiologi dari kanker rektum belum diketahui, tetapi beberapa faktor resiko dapat menyebabkan terjadinya kanker rektum. Beberapa resiko yang dapat berperan dalam terjadinya karsinoma rekti antara lain : ^1,5

• Faktor genetik seperti familial adenomatous polyposis (FAP), hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).
• Riwayat keluarga yang menderita kanker kolorektal.
• Riwayat polip rektum, kanker ovarium, endometriosis, dan kanker payudara.
• Umur di atas 40 tahun.
• Inflamatory bowel disease seperti penyakit crohn, kolitis ulseratifa.
• Diet tinggi lemak rendah serat.

 

5. Klasifikasi dan Pengelompokan Stadium Tumor. ^1,6

1. Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System)

Klasifikasi Dukes	Lokasi Tumor
Dukes A	Terbatas pada mukosa dinding rektum
Dukes B-1	Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria.
Dukes B-2	Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi belum mengenai organ yang berdekatan.
Dukes B-3	Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan.
Dukes C-1	Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional.
Dukes C-2	Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional.
Dukes C-3	Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional.
Dukes D	Bila sudah terdapat metastase jauh.

 

1. Klasifikasi sistem Tumor Node Metastase (TNM).

Stage	T	N	M	Dukes Stage
I	Tis	N0	M0	A
	T1	N0	M0
	T2	N0	M0
II	T3	N0	M0	B
	T4	N0	M0
III	Any T	N1	M0	C
	Any T	N2, N3	M0
IV	Any T	Any N	M1	D

         

Table 1. TNM Stage Grouping for Cancer of the Colon and Rectum

Diagnosis ^1,7

a. Anamnesa

Gejala yang dapat ditemukan antara lain :

• Perdarahan perektal merupakan gejala yang paling sering terjadi (60%) pasien.
• Perubahan pola defekasi seperti perubahan bentuk feses, tenesnus, rasa tidak puas setelah BAB.
• Occult bleeding (tes darah samar) positif pada 26% kasus.
• Nyeri abdomen, sidapatkan sekitar 20% kasus.
• Malaise (9% kasus).

 

b. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari kemungkinan metastase seperti pembesaran KGB atau hepatomegali. Dari pemeriksaan colok dubur dapat diketahui :

• Adanya tumor rektum
• Lokasi dan jarak dari anus
• Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen
• Perlengketan dgn jar.sekitar
• Dapat dilakukan biopsi cubit

 

c. Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan CEA (carcinoembrionic antigen).
• Fungsi hati dan ginjal.
• Trasnrectal ultrasonography (TRUS)
• Magnetic Resonane Imaging (MRI)
• Pemeriksaan FOBT (fecal occult bleeding test)
• Kolonoskopi.
• CT Scan abdomen
• Doule contras barium enema.

7. Penatalaksanaan

I. Pembedahan ¹

Pembedahan merupakan terapi utama untuk kanker rektum. Beberapa metode yang dipakai antara lain :

1. a. Transanal excision

Metoda ini digunakan untuk lesi yang superfisial pada pasein dengan derajat I atau II.

1. Low anterior resection (LAR)

Metoda ini digunakan untuk lesi yang terletak di tengah atau ¹/₃ atas rektum.

1. c. Coloanal anastomosis
2. d. Abdominal perineal resection (APR)

 

II. Kemoterapi dan Radioterapi

Kemoterapi dan radioterapi biasa dilakukan pada pasien dengan stadium Dukes C untuk menurunkan tingkat rekurensi, meningkatkan tingkat keberhasilan operasi, dan memelihara keutuhan sfingter anus. Radioterapi preoperatif dapat menurunkan angka rekurensi setelah pembedahan dari 27% menjadi 11%, dan meningkatkan angka keberhasilan jangka panjang dari 48% menjadi 58%. Konsensus The US National Institutes of Health merekomendasikan kemoradioterapi preoperatif untuk semua stadium II dan III. ⁸ Berikut adalah tabel tentang rekomendasi kemoterapi dan radioterai pada pasien kanker rektum setelah dilakukan pembedahan. ³

Table 25–6. Current Recommendations for Chemoradiation in Rectal Cancer Patients after Radical Resection Stage I No adjuvant therapy Stage II or III Neoadjuvant chemoradiation for 5 weeks Low/mid lesion 5-FU based chemotherapy with XRT (180 cGy 5 days/week x 5 weeks) Rest for 6 weeks Total mesorectal excision Rest for 4 weeks Continue 5-FU–based chemotherapy for 8 weeks High lesion Preop or postop chemotherapy Total mesorectal excision Stage IV LAR or APR for palliation/prevention of obstruction or bleeding Adjuvant chemotherapy 5-FU + leucovorin ± irinotecan or oxaliplatin with individualized XRT

   

8. Prognosis

• Angka 5 tahun keberhasilan hidup untuk pasien kanker kolorektal adalah sebagai berikut :
  • Stage I - 72%
  • Stage II - 54%
  • Stage III - 39%
  • Stage IV - 7%
  • Limapuluh persen pasien biasanya terjadi rekurensi, baik lokal maupun ditempat yang lain, atau keduanya.
  • Rekurensi lokal lebih sering terjadi pada kanker rektum daripada kanker kolon.
    • Angka rekurensi berkisar 5-30%, terjadi 2 tahun setelah pembedahan.
    • Faktor yang mempengaruhi rekurensi antara lain stadium tumor primer, lokasi tumor primer.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama : Ny. S Umur : 19 tahun Jenis Kelamin : perempuan No. RM : 000000 Tanggal Masuk : 10 Mei 2009 Tanggal Pemeriksaan : 27 Mei 2009   ANAMNESIS KELUHAN UTAMA Benjolan nyeri pada lipat paha kiri.   RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

• Sejak 9 bulan yang lalu pasien mengeluhkan BAB berdarah, darah keluar setelah BAB, warna merah segar, BAB ± 10 kali sehari, konsistensi keras, pasien mengeluh tidak puas setelah BAB, perut terasa mules dan sakit, pasien tidak ada berobat.
• 1 bulan SMRS timbul benjolan dilipat paha kiri pasien sebesar bakso, terasa kenyal, bisa digerakkan, terasa nyeri, 1 minggu kemudian kaki kiri pasien mulai membengkak.
• Selama 9 bulan ini pasien merasakan penurunan berat badan dan nafsu makan berkurang, pasein juga hamil tua (8 bulan).

  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

  RIWAYAT KEBIASAAN

• Kebiasaan makan makanan berlemak (+)
• Alkohol (-)

  PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Composmentis Keadaan gizi : Tampak gizi cukup Vital Sign TD : 100/60 mmHg Nadi : 112 kali/menit Nafas : 24 kali/menit Suhu : 37,2⁰C Pemeriksaan kepala dan leher : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik. Pemeriksaan toraks : DBN Pemeriksaan abdomen : pasien hamil Pemeriksaan ekstremitas : pitting udem (+) pada kaki kiri. Pemeriksaan kelenjar limfe : teraba pembesaran KGB inguinalis sinistra Pemeriksaan genitourinarius : DBN Pemeriksaan rectal toucher : Status Lokalis   STATUS LOKALIS RECTAL TOUCHER Anus dan perineum tenang, reflek bulbovestibularis (+), mukosa licin, teraba massa ± 5 cm dari pinggir anus pada arah jam 12, kenyal, permukaan tidak rata, tumor melekat ke dinding rektum. Pada handscune terdapat feses, lendir (+), darah (-). PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil pemeriksaan darah rutin tgl 10 Mei 2009 Hb : 7,4 gr/dl Leukosit : 6.200 /mm³ Trombosit : 374.000 /mm³ Ht : 24 vol% DIAGNOSIS KERJA

• Suspek kanker rektum stadium III dengan klasifikasi Dukes C.
• G₃P₂A₀H₂

USULAN PEMERIKSAAN

• Biopsi cubit
• Roentgen thoraks
• USG Hepar.
• Tes CEA (carcinoembrionic antigen)
• Kolonoskopi

  RENCANA PENATALAKSANAAN

• Transfusi PRC 600 cc
• Injeksi vit. K 3x1
• Injeksi asam traneksamat 3x500 mg
• Rencana reseksi tumor dan kemoterapi.

  PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia
• Quo ad fungsionam : dubia

 

DAFTAR PUSTAKA

1. Cirincione E, Cagir B. 2005. Rectal Cancer. www.emedicine.com/med/topic1994 [Diakses 26 Mei 2009].
2. Noll, Carlton M. 2009. Anatomy Anus And Rectum. www.hemorrhoid.net/anatomy_anus_and_rectum [Diakses 29 Mei 2009].
3. Zinner MJ, Ashley SW. Maingot’s Abdominal Operation 11^th Edition. The McGraw-Hill’s Companies : 2007. Chapter 25.
4. Sjamsuhidajat, Wim De Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2004. 666-667.
5. National Cancer Institute. 2008. Rectal Cancer Treatment. www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/rectal/healthprofessional. [Diakses 29 Mei 2009].
6. Greenfield LJ et al. Essentials of Surgery: Scientific Principles and Practice 2nd edition. Lippincott Williams & Wilkins Publishers : 1997. Chapter 46.
7. Tjandra et al. Practice parameters for the management of rectal cancer (revised). Disease of The Colon And Rectum. 2005 Mar;48(3):411-23.
8. Lawes D, Boulus PB. 2002. Advance In Management Rectal Cancer. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi.htm [Diakses 25 Mei 2009].