Dermatitis Herpetiformis (DH)

Related Articles

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Dermatitis Herpetiformis (DERMATITIS HERPETIFORMIS) atau Morbus Duhring adalah penyakit autoimun, multisistem, kronis dan residif dengan manifestasi primer pada kulit berupa ruam yang bersifat polimorfik berupa makula eritema, papula, urtika, vesikula atau bula yang tersusun berkelompok dan simetris disertai rasa sangat gatal.^4,5,8  

2.2 Epidemiologi
DERMATITIS HERPETIFORMIS merupakan penyakit dermatitis vesikobulosa yang jarang ditemukan.¹ Insiden dan prevalensi DERMATITIS HERPETIFORMIS tidak diketahui secara jelas. Penelitian di Utah, Amerika, menunjukkan bahwa prevalensi DERMATITIS HERPETIFORMIS 11,2 kasus dari 100.000 populasi. Insidennya lebih sering terjadi pada laki-laki daripada perempuan dengan ratio 2:1.² Berdasarkan umur DERMATITIS HERPETIFORMIS dapat terjadi pada setiap usia tetapi paling sering pada dekade ke-2 sampai ke-4.^2-4 Rata-rata umur onset penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS yaitu 40,1 tahun pada laki-laki dan 36,2 tahun pada perempuan.⁹ Berdasarkan ras, penyakit ini jarang terjadi pada bangsa berkulit hitam dan asia.⁴    

2.3 Etiologi dan Patogenesis

Etiologi belum diketahui secara pasti. Predisposisi genetik penyakit ini berupa ditemukannya HLA B8, HLA DR3 dan HLA DQW2.^2,3,5,8 Penyakit ini sudah lama dilaporkan bahwa DERMATITIS HERPETIFORMIS berhubungan dengan kelainan usus halus atau disebut Gluten Sensitive Enteropathy (GSE) yaitu berkisar 70-90% penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS mempunyai GSE. Gluten adalah protein yang terdapat pada makanan yang mengandung gandum. ^3,4 Gluten diduga kuat sebagai antigen penyakit DERMATITIS HERPETIFORMIS yang dapat merangsang terbentuknya komplek imun.^2,3,4,5,6,8 Pemberian gluten akan menyebabkan peradangan mukosa usus halus sehingga menimbulkan destruksi vili dan terjadi atrofi mukosa.³   Penyakit DERMATITIS HERPETIFORMIS juga berhubungan dengan penyakit lainnya seperti pada tabel berikut ini:⁹

AUTOIMUN DISORDERS ASSOCIATED WITH DERMATITIS HERPETIFORMIS

Common

Autoimun Thyroid Disease (Tiroiditis Hashimoto)   Limfoma (Enteropathy associated T-Cell Non Hodgkin’s Lymphoma)   IDDM

Uncommon

Pernicious anemia

Rare

Addison’s Disease   Autoimun Chronic  Active Hepatitis   Alopecia areata   Myastenia Gravis   Sarkoidosis   Skleroderma Sjogren’s Sindrome Systemic Lupus Erytematosus   Vitiligo

Tabel 1. Penyakit autoimun yang berhubungan dengan

Dermatitis Herpetiformis⁹

2.4 Imunologi
Pada penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS, 85-­90% mempunyai IgA granuler pada dermo-epidermal junction dan 10-15% sisanya mempunyai timbunan IgA linier. Jadi dilihat dari segi imunologis, DERMATITIS HERPETIFORMIS terdiri dari 3 jenis yaitu:
1. DERMATITIS HERPETIFORMIS like dengan IgA linier pada lamina lusida.
2. DERMATITIS HERPETIFORMIS like dengan IgA linier di bawah BMZ (Basal Membrane Zone).
3. True DERMATITIS HERPETIFORMIS dengan IgA granuler.

Pada penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS, IgA ditemukan pada seluruh kulit dan juga pada mukosa mulut. Dengan perkembangan antibodi monoklonal dapat ditentukan komposisi subklas IgA yaitu IgA1. Pada penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS juga ditemukan rantai J yaitu rantai penggabung IgA polimerik. IgA polimerik lebih sering dihasilkan oleh mukosa. Jadi mungkin dapat disimpulkan bahwa IgA pada DERMATITIS HERPETIFORMIS berasal dari mukosa. Dengan mikroskop imunoelektron terlihat bahwa IgA ditimbun pada papila dermis dekat berkas mikrofibriler. Struktur ini berfungsi sebagai kompleks komponen fibriler yang diselubungi dengan substansia amorf sehingga merupakan sistem serabut mikrofibriler elastin yang abnormal. Pada kulit normal dan perilesi juga ditemukan C3, C5, properdin dan properdin faktor .

Kadang-kadang terlihat juga Clq dan C4. Hanya 25-30% penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS yang mempunyai IgA containing circulating immune complex dalam serumnya dengan kadar 0,331-26 ug/ml (n < 0,2 ug/ml) dan kadarnya tidak berhubungan dengan beratnya penyakit. Pembentukan kompleks imun ini dapat dirangsang dengan makanan gandum. Kadarnya meningkat dalam 90-150 menit setelah ingesti gandum. 15-35% penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS memiliki antibodi antiretikulin dan antibodi ini hilang setelah diet bebas gluten. In vitro, gliadin gandum terikat pada serabut seperti retikulin pada kulit manusia normal dan papila dermis pada penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS. Antibodi antiendomisium terdapat pada 60­-70% penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS dan ini bersifat sangat spesifik sehingga menentukan diagnosis walaupun imunofluoresensi langsung dan histopatologis meragukan. Juga terdapat peningkatan insidensi antibodi antigluten, ANA, antibodi antitiroid dan antibodi anti sel parietal gaster. Hal ini menggambarkan banyak reaksi autoimun pada individu dengan haplotipe HLA B8/DR3.³    

2.5 Gejala Klinis
Perjalanan penyakit biasanya bertahap selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan, tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari. Lesi awal berupa papul eritem atau plakat urtikaria. Papul dengan cepat menjadi vesikel dengan ukuran 1-10 mm. Jarang terdapat bula yang besar. Vesikel atau bula bila tidak pecah menjadi purulen. Biasanya lesi berbentuk herpetiformis dan simetris tetapi dapat juga tersebar. Pada stadium lanjut, mungkin hanya ditemukan krusta, pigmentasi dan skar berkelompok pada tempat predileksi.^3,8 Gejala yang paling menonjol adalah rasa gatal yang hebat. Penderita dapat memperkirakan tempat lesi baru akan timbul dalam 8-12 jam karena sebelumnya terdapat rasa terbakar dan tersengat. Gejala akan berkurang bila vesikel telah pecah.^2,3,4,8,9 Perjalanan penyakit ini panjang, dapat lebih dari 10 tahun. Yang khas ialah terjadinya remisi spontan selama kira-kira 1 minggu dan kemudian tiba-tiba muncul lagi sekelompok lesi. Keadaan umum penderita tidak terpengaruh.³ Predileksi lesi pada DERMATITIS HERPETIFORMIS ialah sebagai berikut:^{2,3,4,8,10,11}

• Daerah ekstensor ekstremitas yaitu tangan, lengan, siku, tungkai, lutut. Pada telapak tangan dan kaki dapat timbul bula coklat (hemoragis) terutama pada daerah yang mendapat tekanan lebih besar.

Gambar 1. Dermatitis herpetiformis pada ekstremitas ekstensor¹⁰

• Punggung bagian atas

Gambar 2. Dermatitis Herpetiformis pada punggung¹¹

• Bokong

Gambar 3. Dermatitis Herpetiformis pada bokong¹¹

• Tempat predileksi lain pada DERMATITIS HERPETIFORMIS yaitu kepala, muka, leher, batas rambut, mulut, bahu, lipat ketiak bagian posterior, dan sakrum. Lesi pada mulut jarang, tetapi penyakit ini dapat mengenai laring dan selaput lendir usus yang akan mengalami atrofi, sehingga didapatkan gejala enteritis berupa diare dan malabsorbsi pada 20% penderita. Lesi pada mukosa jarang terdapat tetapi mungkin timbul terutama bila ditemukan banyak bula.^2,3,4,10

Gambar 4. Dermatitis Herpetiformis pada kepala, muka, leher, bahu, lipat ketiak¹¹

2.6 Diagnosis
Diagnosis DERMATITIS HERPETIFORMIS dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.  

2.6.1 Anamnesis
Penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS biasanya mengeluhkan rasa gatal yang hebat dan dapat memperkirakan tempat lesi baru akan timbul dalam 8-12 jam karena sebelumnya terdapat rasa terbakar dan tersengat. Gejala akan berkurang bila vesikel telah pecah.^2,3,4,8,9,10 Penyakit ini tidak mempengaruhi keadaan umum penderita. Perjalanan penyakit biasanya bertahap berminggu-minggu atau berbulan-bulan bahkan dapat lebih dari 10 tahun, tetapi kadang-kadang eksplosif dalam beberapa jam atau hari.^3,8  

2.6.2 Pemeriksaan Fisik
Lesi primer pada kulit berupa ruam polimorfik antara lain makula eritem, papula, urtika, vesikula atau bula yang tersusun berkelompok simetris. Predileksi pada DERMATITIS HERPETIFORMIS biasanya pada daerah ekstensor ekstermitas, punggung bagian atas, bokong, tetapi dapat dijumpai pada kepala, muka, mulut, leher, batas rambut, bahu, lipat ketiak bagian posterior dan sakrum.^{2,3,4,8,9,10,11}

2.6.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis adalah sebagai berikut : ^8,12

• Tes provokasi dengan kalium iodida ( tes KI)

Tes ini tidak spesifik dan telah ditinggalkan karena dapat menyebabkan erupsi yang generalisata. Pemeriksaan KI dilakukan dengan metode patch test yaitu menempelkan kalium iodida pada mukosa mulut selama 12 jam.¹³

• Pada gambaran darah tepi ditemukan peningkatan kadar eosinofil
• Pemeriksaan histopatologik

Ditemukan vesikel atau bula supepidermal, eksodus neutrofil dan beberapa eosinofil pada papiladermis sehingga terihat mikroabses pad tepi vesikula.

• Teknik imunofluoresensi langsung

Bahan pemeriksaan diambil dari lesi dan kulit sekitarnya (perilesi). Pada pemeriksaan ditemukan adanya timbunan Ig A berbentuk granular pada membran basalis dan lebih jelas terlihat di ujung papiladermis. Timbunan IgA ini sering disertai dengan C3. Adanya komplemen ini tidak dipengaruhi oleh dapson, tetapi akan menghilang setelah diet bebas gluten.

Gambar 5. IgA Granuler Penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS pada Pemeriksaan Imunoflouresensi Langsung¹²

• Teknik imunofluoresensi tidak langsung

Pada pemeriksaan ini tidak ditemukan antibodi sirkulasi yang bereaksi dengan struktur antigen pada daerah dermoepidermal.   2.7 Diagnosis Banding DERMATITIS HERPETIFORMIS dapat dibedakan dengan :

1. Pemfigus vulgaris ;
2. Pemfigoid bulosa ;
3. Chronic Bullous Diseases of ChilDermatitis Herpetiformisood (C.B.D.C)

C.B.D.C ialah dermatosis autoimun yang biasanya mengenai anak usia kurang dari 5 tahun ditandai dengan adanya bula dan terdapatnya deposit IgA linear yang homogen pada epidermal basement membrane. Kelainan kulit berupa vesikel atau bula, terutama bula. Berdinding tegang di atas kulit yang normal atau eritematosa, cenderung bergerombol, dan generalisata. Mukosa dapat dikenai. Umumnya tidak didapati enteropati seperti pada dermatitis herpetiformis.⁵

1. Pemfigoid gestationis adalah dermatosis autoimun dengan ruam polimorf yang berkelompok dan gatal, timbul pada masa kehamilan dan masa pascapartus.^5,14

Perbedaan pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa dan DERMATITIS HERPETIFORMIS dapat dilihat pada tabel berikut ini :⁵

	Pemfigus Vulgaris	Pemfigoid Bulosa	Dermatitis Herpetiformis
Etiologi   Usia Keluhan  Kelainan kulit   Tanda nikolski   Tempat predileksi   Kelainan mukosa mulut   Histopatologi   Imunofluoresensi Langsung   Enteropati   Peka gluten   HLA   Terapi	Autoimun 30-60 tahun Biasanya tidak gatal Bula berdinding Kendur, krusta bertahan lama +    Biasanya generalisata         60 %   Bula intraepidermal, Akantolisis   Ig G dan komplemen di epidermis -  -  -   Kortikosteroid (prednison 60-150 mg Sehari), sitostatik	Disangka autoimun Biasanya usia tua Biasanya tidak gatal Bula berdinding Tegang  -    Perut, lengan fleksor, lipat paha, tungkai medial     10-40 %   Celah di taut dermal- Epidermal, terutama Eosinofil Ig G seperti pita di membran basal -  -  -  Kortikosteroid (prednison) 40-60 mg	Belum jelas Anak atau dewasa Sangat gatal Vesikel berkelompok, berdinding tegang  -    Simetrik:tengkuk, bahu,lipat ketiak, posterior, lengan ekstensor, daerah sakrum, bokong. jarang   celah subepidermal, terutama neotrofil   Ig A granuler di papila dermis +  +  B8, DQw2  DDS 200-300 mg sehari

Tabel 2. Perbedaan pemfigus vulgaris, pemfigoid bulosa, dan dermatitis herpetiformis⁵

2.8 Penatalaksanaan 2.8.1 Medikamentosa
Terapi medikamentosa utama pada penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS yaitu dapson (diaminodifenilsulfon/DDS) dan sulfapiridin.² Dapson merupakan obat yang paling banyak digunakan untuk pengobatan DERMATITIS HERPETIFORMIS karena dapat memberikan perbaikan gejala penyakit ataupun tanda-tanda di kulit.^4,8,15
a) Dapson 
Pemberian dapson dengan dosis permulaan 100-150 mg/hari umumnya menghilangkan pruritus dan mencegah pembentukan lesi baru dalam 24-48 jam. Biasanya dosis tunggal sudah adekuat. Dosis pemeliharaan berkisar antara 25-400 mg/hari untuk dewasa dan 0,5-1 mg/kgBB/hari untuk anak-anak yang berumur diatas 2 tahun dan dicari dosis minimal yang dapat menekan gejala. Lesi baru kadang-kadang masih timbul, tetapi ini bukan merupakan indikasi untuk menaikkan dosis. Dapson hanya menekan gejala penyakit tanpa mempengaruhi penimbunan IgA dan komplemen pada kulit. Penemuan terakhir menyebutkan bahwa dapson menghambat reaksi yodinasi di dalam netrofil sehingga menghambat penglepasan faktor kemotaktik netrofil. Dapson tidak mempengaruhi kelainan intestinal. Teratogenitas obat ini masih dipertanyakan, sebaiknya dihindari selama kehamilan. Efek samping dapson adalah pusing, letargi, neuropati perifer, dan methemoglobinemia (berhubungan dengan dosis). Pada penderita defisiensi G-6-PD (glukosa-6-phospat dehidrogenase), pemberian preparat sulfon dapat menimbulkan anemia hemolitik berat.^2,3
b) Sulfapiridin
Preparat sulfon lain seperti sulfapiridin dapat diberikan pada penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS bila penderita tidak tahan dapson, usia lanjut atau penderita yang mempunyai masalah kardiopulmonal. Namun sulfapiridin ini kurang efektif dibandingkan dengan dapson. Dosisnya berkisar antara 1-3 gram/hari atau 3x500 mg/hari. Dosis ini dapat diturunkan sampai 0,5-1 gram/hari. Obat ini juga hanya mempengaruhi lesi kulit tanpa mempengaruhi lesi pada saluran pencernaan. Sulfapiridin sukar larut dalam air sehingga sering menimbulkan nefrolitiasis.³ Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi dan efek toksiknya lebih banyak dibandingkan preparat sulfa lainnya.^5,8
c) Kortikosteroid
Kortikosteroid sistemik tidak dianjurkan karena tidak efektif kecuali pada penderita yang tidak tahan atau alergi preparat sulfon. Antihistamin peroral dan obat-obat topikal dengan khasiat antipruritus seperti preparat yang mengandung mentol, kampor, fenol, dan steroid lokal dapat dipakai untuk mengurangi gejala gatal.⁸  

2.8.2 Diet Bebas Gluten
Diet bebas gluten dapat menyembuhkan kelainan usus halus atau disebut gluten sensitive enteropathy. Dengan diet bebas gluten saja kelainan usus halus ini dapat sembuh 100% dan lesi primer kulit sembuh 82%. Apabila diet bebas gluten diberikan bersama-sama dengan dapson, dosis dapson dapat dikurangi. Biasanya dengan cara ini usus halus menjadi normal kembali dalam 1 hingga 2 bulan.^2,3,6,8 Bahan-bahan makanan yang mengandung gluten seperti gandum, sereal, terigu pati (yang dimodifikasi), gandum havermut, gandum hitam, gandum Belanda, gandum kasar dan kamut atau produk olahannya merupakan makanan terlarang bagi penderita DERMATITIS HERPETIFORMIS yang berhubungan dengan kelainan usus halus atau GSE. Produk olahan yang mengandung gandum seperti:⁶
• Tepung terigu dan tepung yang terbuat dari gandum-gandum tersebut
• Pati (yang dimodifikasi) dari gandum-gandum tersebut (misalnya terigu pati)
• Berbagai macam dan bentuk pasta seperti makaroni, vermiseli, spageti, lasagne
• Bakmi
• Tepung kasar
• Barley
• Couscous
• Bulgur
• Roti
 • Biskuit (kue/roti kering)
• Cracker
• Tepung panir
• Kue-kue
• Kue tar
• Saus dan sup (yang dikentalkan dengan tepung atau roux [bahan pengental] yang mengandung gandum-gandum di atas)
• Crouton
• Snack (kroket, sosis daging cincang, gorengan bola nasi)

Makanan yang boleh dikonsumsi bagi penderita penyakit ini antara lain :
• Jagung
• Beras
• Gandum hitam
• Panicum tepung, pati atau
• Teff tepung terigu dari bahan
• Sorghum baku ini
• Quinoa
• Amaranth
• Kedelai
• Tapioka
• Maizena
 • Pati (yang dimodifikasi)
• Tepung jagung kasar (polenta)
• Kentang dan tepung kentang
• Sayuran
• Buah kacang-kacangan/kacang polong
• Buah-buahan
• Susu
• Wafel dari tepung beras
• Ikan dan daging (asal tidak diberi panir dan tidak ditaburi dengan tepung)
• Minyak
• Telur    

2.9 Prognosis
DERMATITIS HERPETIFORMIS mempunyai prognosis yang baik apabila penderita yang diketahui memiliki kelainan usus halus atau GSE juga melakukan diet bebas gluten selain pengobatan dengan dapson atau sulfapiridin. ^3,4,6,7 Berbeda dengan pemfigoid bulosa dan pemfigus vulgaris, penyakit ini tidak pernah fatal. Kalau tidak diobati, penyakit ini menetap selama bertahun-tahun dengan aktivitas rendah disertai eksaserbasi akut. Pada 10-15 % penderita dapat timbul remisi spontan. Penderita yang diobati dengan dapson dan sembuh selama bertahun-tahun, bila obat dihentikan akan kambuh dalam 72-96 jam.^2,3